Wie behandle ich die rekurrente abdominelle Sepsis? Prof. Dr. Christian Waydhas

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1 Wie behandle ich die rekurrente abdominelle Sepsis? Prof. Dr. Christian Waydhas

2 Übersicht Definition Erkennung und Diagnosestellung Differentialdiagnose (zur Pneumonie) Chirurgisch-operative Konzepte Antibiotikatherapie Abdominelles Kompartment-Syndrom Management bei offenen Abdomen

3 Definition Was ist damit gemeint? Persistierender oder erneuter Infekt nach (vermeintlicher) Fokuskontrolle

4 Pulmonaler oder abdomineller Fokus? 9424 Patienten 10% komplikativer postoperativer Verlauf davon 85% chirurgische Komplikationen 15% allgemeine Komplikationen Chirurgische Komplikationen sind 6 mal häufiger als Allgemeine Bartels et al. Chirurg 2009

5 Pulmonaler oder abdomineller Fokus? Bartels et al. Chirurg 2009 Die postoperative Pneumonie ist bis zum Beweis des Gegenteils eine Anastomoseninsuffizienz!

6 Wann muss ich damit rechnen? Lock et al. Chirurg 2016 Nach 1 bis 3 Tagen: Bei technischen Fehlern oder Problemen oder bei übersehener iatrogener Darmverletzung Nach 6 bis 10 Tagen (oder später): Bei Anastomoseninsuffizienzen trotz technisch einwandfreier Ausführung

7 Diagnose Bartels et al. Chirurg 2009

8 Diagnose Lock et al. Chirurg 2016 Abklärung anderer Herde: Wunde Rö-Thorax ggf. Thorax-CT zusammen mit Abdomen-CT Urinanalyse andere...

9 Diagnose C-reaktives Protein / Procalcitonin Anastomoseninsuffizienz nach Kolon-OP: Garcia-Granero et al. Dis Colon Rectum 2013 C-reaktives Protein: Bester Cut-off: >135mg/L Negativ prädiktiver Wert: 98% Positiv prädiktiver Wert: 20% Procalcitonin: Bester Cut-off: >0,31ng/mL Negativ prädiktiver Wert: 100% Positiv prädiktiver Wert: 17%

10 Diagnose C-reaktives Protein / Procalcitonin CRP >140 mg/l am 3. bis 4. postoperativen Tag sind prädiktiv für infektiöse Komplikationen, speziell für Anastomoseninsuffizienz, wenn Pneumonie und Wundinfektion ausgeschlossen oder unwahrscheinlich sind. Anastomoseninsuffizienz 46% Wundinfektion 25% Pneumonie 13% Harnwegsinfektion 6% Kombinierte Herde 10% Welsch et al. Int J Colorectal Dis 2007

11 Diagnose C-reaktives Protein / Procalcitonin Welsch et al. Int J Colorectal Dis 2007 Anastomoseninsuffizienz Pneumonie

12 Therapiekonzept Fokussanierung Antibiotikatherapie Supportive (Intensiv- )Therapie

13 Fokussanierung Durch Operation On-demand Relaparotomie Programmierte Etappenlavage Laparostoma Durch radiologisch interventionelle perkutane Drainage Durch gastro-enterologische Intervention

14 Fokussanierung Revisionsoperation: Dünndarmleckage, Kolon-Anastomoseninsuffizienz Neue Anastomose mit temporärem doppelläufigem Ileostoma (bevorzugt gegenüber endständigem Kolostoma = Hartmann- OP) Perkutane Drainage Rektum (kleines Becken) Hartmann-OP: Höhere 30-d Sterblichkeit: 23 vs. 17% n.s. Niedrigere Langzeitsterblichkeit: OR 1,44 n.s. Rückverlagerung nur bei 34% nach 237d Interventionell (ERCP/ Papillektomie, Stent) Gallenwegs-/Pankreasleckage, Krarup et al, J AmColl Surg 2014 Lock et al, Chirurg 2016

15 Fokussanierung - Peritonitis Van Ruler et al, Chirurg 2016 Laparostoma (offenes Abdomen): NUR, wenn das Abdomen nicht verschließbar Da häufige schwere Komplikationen Anastomoseninsuffizienz, enterale Fisteln, Flüssigkeitsverlust, Blutungen, Ileus, sekundäre Re-Lapatotomie bei Bedarf (on-demand, ROD) oder Re-Laparaotomie programmiert, PR)? Infektionen, verbleibende Fasziendehiszenz / Bauchwandhernie (je 10%)

16 Fokussanierung RCT 116 vs. 116 Patienten Schwere sekund. Peritonitis ROD (on demand) vs. PR (programmierte Re-Operation) Gleichermaßen für kotige und diffuse Peritonitis 113 vs 233 Revisionen (58% ohne Re-OP) 7 vs. 11 Tage auf Intensivstation Van Ruler et al, JAMA 2007

17 Soureinhart K, Ger Med Sci 8: Doc14; Rebolledo et al, Curr Opin Infect Dis 2013 Antibiotikatherapie - Erregerspektrum Grampositive / gramnegative Mischinfektionen CAVE: Häufigkeit von Mykosen erhöht (nosokomiale Peritonitis, Perforationen im oberen GI-Trakt, Immundefizienz, Langzeitantibiotikatherapie, länger liegende Drainagen, Re-Operationen, ausgeprägte Candida-Kolonisation) >>> Letalität bis 38% Bei antibiotischer Vorbehandlung: selektionierte Keime mit Antibiotikaresistenz (Enterokokken mit Ampicillin-/Gentamycin- und/oder Vancomycin-Resistenz (VRE) gramnegative Keime, z. B. E. coli, Klebsiella-Spezies oder Proteus (3MRGN, 4MRGN)

18 Antibiotikatherapie - Erregerspektrum Hefen 8% Anaerobier 14% Gram-positive 33% Gram-negative 43% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Versterbende vs. Überlebende Initiale Fokuskontrolle: 64 vs. 92% Dauer bis geeignetes Antibiotikum: 23 vs. 4h Tellor et al. Surg Infect 2016

19 Dauer der Antibiotikagabe und Infekt-Rekurrenz RCT 257 vs. 260 Patienten Komplizierte abdominelle Infektion Kontrollgruppe: AB-Gabe bis 2 Tage nach SIRS-Normalisierung (max 10 Tage) Experimentelle Gruppe: Festgelegt 4±1 Tage Saywer et al, NEJM 2015

20 Dauer der Antibiotikagabe und Infekt-Rekurrenz Saywer et al, NEJM 2015

21 Dauer der Antibiotikagabe und Infekt-Rekurrenz Saywer et al, NEJM 2015 Wenn durch die Operation die Fokuskontrolle als erreicht eingeschätzt wurde: 4±1 Tage AB-Therapie sind ausreichend

22 Eckstein et al, Chirurg 2016 Bei schwerer nosokomialer Peritonitis Dauer der Antibiotikagabe Bei länger bestehender Peritonitis nach Kolonperforation Bei hämodynamisch instabilen Patienten Dauer der Antibiotikagabe 7 bis 10 Tage

23 Antibiotikatherapie Allgemeine Eckpfeiler Möglichst früher Beginn Hohe Dosierung Initial breite Abdeckung (ggf. Deskalation) AB-Wahl entsprechend Keimspektrum des Krankenhauses Antimykotika erwägen Dauer 4-5 Tage (Ausnahmen)

24 Intensivtherapie Allgemeines Kreislauf- /Volumenmanagement... CAVE: abdominelles Kompartmentsyndrom Management des offenen Abdomens

25 Abdominelles Kompartmentsyndrom Sugrue et al, Anesthesiol Intensive Ther 2015 Messung des Blasendrucks Patient flach lagern Referenzniveau: MAL und Crista illiaca Blasenfüllung mit 25ml Falsch hohe Werte: Instillation von mehr als 25 ml in die Blase Oberkörper erhöht gelagert Patient spontan atmend Patienten mit COPD und forcierter Ausatmung Blutungen im M. psoas oder M. rectus abd. chronisch anurische Patienten.

26 Management des offenen Abdomen CAVE: Hypothermie CAVE: erhöhte Flüssigkeitsverluste CAVE: Flüssigkeitsüberladung Frühe enterale Ernährung Der Verschluss des Abdomens sollte innerhalb von 7 Tagen angestrebt werden! Pneumonierate: 44 vs. 72% Extubation zurückhaltend, Früher ABER: Bauchverschluss: RASS -2 bis 74 vs. 0 49% Weniger Fisteln: 9 vs. 26% ABER bei Darmverletzung: verzögerter Chabot et al, Faszienverschluss Trauma Surg Acute Care Open 2017

27 Vielen Dank