Marienhospital Altenessen. Minimal-invasive Hernienchirurgie. Dr. med. Bolko von Gerstenbergk-Helldorff

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Katrin Albrecht
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1 Minimal-invasive Hernienchirurgie Dr. med. Bolko von Gerstenbergk-Helldorff

2 Minimal-invasive Hernienchirurgie 2

Allgemeine Daten Der medizinische Fachbegriff Hernie

hérnos (Knospe, Vorwölbung) abgeleitet Eine Hernie ist ein

3 Allgemeine Daten Der medizinische Fachbegriff Hernie bezeichnet den Eingeweidebruch, er ist vom griechischen Wort hérnos (Knospe, Vorwölbung) abgeleitet Eine Hernie ist ein Bruch in der Bauchwand und besteht aus drei Anteilen: 1. Bruchpforte 2. Bruchsack 3. Bruchinhalt Jährlich werden in Deutschland ca Leisten- und Bauchwandbruchoperationen durchgeführt 3

Leistenbruch-Definitionen Asymptomatische Hernie Hernie ohne Schmerzen und Beschwerden Symptomatische Hernie Hernie, die Schmerzen und Beschwerden verursacht Nicht reponible Hernie (=eingeklemmte

4 Leistenbruch-Definitionen Asymptomatische Hernie Hernie ohne Schmerzen und Beschwerden Symptomatische Hernie Hernie, die Schmerzen und Beschwerden verursacht Nicht reponible Hernie (=eingeklemmte Hernie, inkarzeriert Hernie, deren Bruchsackinhalt nicht in die Bauchhöhle reponiert werden kann (Bruchinhalt = inkarzerierte Hernie) Strangulierte Hernie Nicht reponible Hernie, die Symptome der Strangulation Durchblutungsstörungdes eingeklemmten Organes /Gewebes) oder des Ileus zeigt 4

5 Leisten- und Narbenbruch Diagnostik beim Leisten- und Narbenbruch Bauchwandbrüche lassen sich in der Regel bei der klinischen Untersuchung ertasten (95 %) Selten ist eine weitere Untersuchung mittels Ultraschall und/oder Computertomographie notwendig Risiko der Inkarzeration liegt zwischen 1 3 %/Jahr und Patient Leistenhernienklassifikation der Europäischen Herniengesellschaft (EHS) Größe*\ Ort Lateral L1 L2 L3 Medial M1 M2 M3 Femoral F1 F2 F3 *Bruchpfortendurchmesser gemessen in Fingerbreite 5

6 Muss jede Hernie operiert werden? 6

7 Alternative Bruchband? un-bequem un-hygienisch un-behandelt 7

8 Zugangswege und OP-Verfahren OP-Verfahren Zugangsweg Naht Mesh konventionell endoskopisch/ laparoskopisch anterior posterior posterior Shouldice Bassini Lotheissen/ Mc Vay Lichtenstein Rutkow Wantz Stoppa Nyhus TEP TAPP 8

9 Offene Hernioplastik Operation nach Shouldice Es handelt sich um ein offenes Operationsverfahren, bei dem die Bruchlücke mit körpereigenem Gewebe zweireihig verschlossen wird (keine Netzeinlage erforderlich) Vorteil: kein körperfremdes Material Nachteil: keine sofortige Stabilität (Vollbelastung nach 6-12 Wochen) Rezidivrate ca. 10% (5-15%) 9

10 Offene Hernioplastik nach Shouldice (ohne Netz) 10

11 Offene Hernioplastik Operation nach Lichtenstein Hierbei wird die Bruchlücke mit einem Kunststoffnetz (Polypropylen) verschlossen Vorteil: schnelle Stabilität (Vollbelastung ab dem 10. Tag) geringe Rezidivrate (1 %) 11

12 Offene Hernioplastik nach Lichtenstein (mit Netz) 12

13 Minimal-invasive Hernioplastik TAPP TransAbdominelle Präperitoneale NetzPlastik Bei diesem Verfahren wir mittels einer Bauchspiegelung (Laparoskopie) die Bruchlücke aufgesucht, das Bauchfell eröffnet,ein Kunststoffnetz eingebracht und das Bauchfell wieder verschlossen Der Eingriff erfolgt in Vollnarkose Vorteil: geringe postoperative Beschwerden schnelle Stabilität bei Rezidiv-OP`s erfolgt die Operation im narbenfreien Gebiet gleichzeitig ist eine diagnostische Bauchspiegelung möglich 13

14 Minimal-invasive Verfahren TAPP (mit Netz) 14

15 TAPP 15

16 Minimal-invasive endoskopische Hernioplastik TEP Total Extraperitoneale NetzPlastik Der Verschluss des Bruches erfolgt ebenfalls mittels Kunststoffnetz, die Präparation erfolgt jedoch im Gegensatz zur TAPP vor dem Bauchfell (also außerhalb der Bauchhöhle) Der Eingriff wird in Vollnarkose durchgeführt Vorteile: meist keine Fixierung des Netzes erforderlich vergleichsweise geringeres Risiko der Darmverletzung schnelle Stabilität Nachteil: keine Bauchspiegelung möglich 16

17 Minimalinvasive Verfahren TEP (mit Netz) 17

18 TEP 18

19 TAPP/TEP vs. Offene LH-OP`s Netzbasierte Operationsverfahren führen zu weniger Rezidiven als Nahtverfahren (bei minimal-invasiven Verfahren sollte das Netz mind. 10*15 cm groß sein) Patienten mit TAPP/TEP-OP`s haben weniger Wundinfektionen, Hämatombildungen und chron. postoperative Schmerzen TAPP/TEP haben eine längere OP-Zeit und höhere Seromrate als die Lichtenstein- Technik Endoskopische Rezidiv-Operationen nach offener Vor-OP führen zu geringeren postoperativen Schmerzen und schnellerer Erholung 19

20 Verfahrenswahl bei Leistenhernie Shouldice Lichtenstein TEP/TAPP primär beidseitig + ++ Rezidiv + ++ < 18 Jahre ++ Femoralhernie + Sportler + ++ E.S.A.S consensus conference I.A.E.S consensus conference Schumpelick, Chirurg

21 Epidemiologie Narbenhernie ca Laparotomien / Jahr in Deutschland Inzidenz Narbenhernien ca % => ca NH / Jahr (in den letzten 25 Jahren unverändert!) 30 % davon werden operiert => ca. 200 Mio. Euro (ohne Reha, AU, Rezidive, Berentungen) Inzidenz Inkarzeration: 6 15 %, davon 2 % mit Darmstrangulation Becker et al, Visceralchirurgie 2001 Eypasch et al, Zentralblattchirurgie 1997 Sorensen et al, Arch Surg

Offene Netzhernioplastik bei Narbenbrüchen Die

Kunststoffnetz Das Netz wird je nach Verfahren in

hinter der Muskulatur, vor dem Bauchfell Inlay-Technik:

22 Offene Netzhernioplastik bei Narbenbrüchen Die Bauchwandverstärkung erfolgt in der Regel mit einem Kunststoffnetz Das Netz wird je nach Verfahren in unterschiedlichen Schichten positioniert: Sublay-Technik: hinter der Muskulatur, vor dem Bauchfell Inlay-Technik: Einnaht in die Bruchpforte Onlay-Technik: Auflegen auf die (verschlossene) Bruchpforte 22

Offene Netzhernioplastik bei Narbenbrüchen Direktnaht / Mayo 10-60 % Rezidive 16 44 % Rezidive 6

23 Offene Netzhernioplastik bei Narbenbrüchen Direktnaht / Mayo % Rezidive % Rezidive 6 17 % Rezidive 2 12 % Rezidive 2 17 % Rezidive Conze et al, Chirurg 2005 Flum et al, Ann Surg

24 Offene Narbenbruchversorgung (mit Netz) 24

25 Minimal-invasive Narbenhernienversorgung IPOM-Technik - IntraPeritoneale Onlay Mesh-Technik Dies ist ein OP-Verfahren bei dem ein speziell beschichtetes Netz mittels Bauchspiegelung in den Bauchraum unter Vollnarkose eingebracht und von innen über die Bruchpforte aufgesetzt wird Zuvor erfolgt das Lösen von Verwachsungen im Bauchraum/Narbenbereich Vorteile: sehr geringes Entzündungsrisiko geringe postoperative Schmerzen schnelle Stabilität (Vollbelastung nach 4 Wochen) 25

26 Minimal-invasive Narbenbruchversorgung (IPOM) 26

27 IPOM-Technik (1) Das eingebrachte antiadhäsiv beschichtete Polypropylen-Netz sollte die Bruchpforte allseits um mind. 5cm überlappen Eine transfasziale Anlage von Haltenähten ist zur Positionierung sinnvoll Die Fixation des Netzes erfolgt in double crown -Technik mit resorbierbaren oder nicht resorbierbaren Tackern Der Abstand zwischen den Tackern sollte 1,5 bis 2,5 cm betragen Zur Fixierung wird der intraabdominelle Druck auf 8 mmhg gesenkt Die Bruchpforte muss nicht primär verschlossen werden ( Serombildung) 27

28 IPOM-Technik (2) 28

29 IPOM-Technik (3) 29

30 Fazit Narbenhernie Minimierte Rate an Wundinfektionen ist der entscheidende Gewinn!! Bei Idealindikation Adipositas und Narbenhernie median echter Fortschritt für den Patienten 30

31 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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