Ambulante Tageschirurgische Operationszentren - Herausforderung für den Betreiber -

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1 Ambulante Tageschirurgische Operationszentren - Herausforderung für den Betreiber - Erfahrungen eines spezialisierten Zentrums EUREGIO Kongress Brennpunkte in der Chirurgie St. Gallen Juni 2018 Ulrike Muschaweck Munich-London-Qatar-Zurich

2 Agenda Historie und Definition Tageschirurgie Das Tageschirurgische Konzept Die Patientenselektion Zahlen und Ergebnisse Fazit Seite 2

3 Umfang und Dauer der Liegezeit Ambulant kleine Eingriffe (unter 20 Minuten) Entlassung unmittelbar nach dem Eingriff vs. Tageschirurgisch (Definition U. Muschaweck 1991) Eingriffe > 20 Minuten Stationäre Nachbehandlung > 5 Stunden vs. Stationär Nach Rechtssprechung des Bundessozialgerichtes B 3 KR4/03R vom nur dann, wenn der Patient die Nacht nach einem Eingriff in der Klinik verbringt 1 Historie und Definition Tageschirurgie Seite 3

4 Die Historie: Der stationäre Eingriff 100 % stationär, durchschnittliche Liegedauer > 10 Tage In Bayern 2006: 98 % stationär, 4,4 Tage BAQ (Bayrische Arbeitsgemeinsschaft zur Qualitätssicherung) 2016 Liegedauer 2,4 Tage (InEK) 1 Historie und Definition Tageschirurgie Seite 4

5 Der tageschirurgische Eingriff 1988 Besuch Shouldice Klinik in Toronto 1988 Klinikum r.d.isar der TU München erstmalig Durchführung einer tageschirurgischen Leistenhernien-Operation in Lokalanästhesie = Erschaffung des Konzeptes der Tageschirurgie : Shouldice Hospital, Toronto, Kanada 1 Historie und Definition Tageschirurgie Seite 5

6 Der tageschirurgische Eingriff Voraussetzungen: Infrastruktur Vergütung Personal Historisch 1988: Tageschirurgie-Pauschale von DM 1.400,- 715,- für AOK Patienten im Klinikum Rechts der Isar Ist-Stand 2018: Ambulante Behandlung Zuschläge:128,23 Chirurg + 37,89 Anästhesie Tageschirurgischer Behandlung Zuschlag: 52,46 für die Patientenbetreuung >4h Stationäre Behandlung DRG 3.070,69 Hauptabteilung Bayern G24B, 2 Übernachtungen, (Landesbasisfallwert 3.442,- ) Tageschirurgische Hernienchirurgie wird nicht adäquat vergütet. 1 Historie und Definition Tageschirurgie Seite 6

7 Der tageschirurgische Eingriff : Ablauf I Aufnahme am Morgen des Operationstages keine Prämedikation Thromboseprophylaxe mit nieder-molekularem Heparin Single-shot Antibiotikum (Cefuroxim 1,5 g i.v.) Operation in Lokalanästhesie Postoperativ sofortige Mobilisierung und Nahrungsaufnahme Überwachung durch eine examinierte Pflegekraft Schmerzprotokoll, i.v. Analgesie 2 Das Tageschirurgische Konzept Seite 7

8 Der tageschirurgische Eingriff : Ablauf II Klinische und sonographische Kontrolle durch den Operateur Erklärung der Medikation und Verbandswechsel Entlassung am Abend des Operationstages nach klinischer Kontrolle durch den Operateur Aushändigung des Entlaßbriefes Erreichbarkeit (24 Std / 7 Tage) des Operateurs 2 Das Tageschirurgische Konzept Seite 8

9 Der tageschirurgische Eingriff : Anästhesie Präemptive Lokalanästhesie (Reduzierung postop. pulmonaler Probleme) keine Miktionsprobleme wache Kooperation mit dem Patienten Permanente Anwesenheit eines Facharztes für Anästhesie Aktive, ablenkende Unterhaltung mit dem Patienten ( Kopfbetreuung ) Komplettes Monitoring mit Überwachung der Vitalfunktionen Analgosedierung bei Bedarf 2 Das Tageschirurgische Konzept Seite 9

10 Der Tageschirurgische Eingriff Patientenselektion I I. Präoperativ : Frühzeitige Erstellung des interdisziplinären Risikoprofils (ASA-Klassifikation) Indikationsstellung 3 Die Patientenselektion Seite 10

11 Der Tageschirurgische Eingriff - Patientenselektion II II. Intraoperativ : Entscheidungskriterien für Reparationsverfahren primär: sekundär: - Bruchtyp (Klassifikation) - Gewebebeschaffenheit - familiäre Disposition - körperliche Arbeit - Rauchen - (Alter) - Wunsch des Patienten 3 Die Patientenselektion Seite 11

12 Der Tageschirurgische Eingriff Patientenselektion III II. Intraoperativ : Bruchtyp (Klassifikation nach Schumpelick) laterale Hernie: (indirekt) L I (< 1,5 cm) L II (bis 3 cm) L III (> 3 cm) netzfreie Verfahren fakultativ Netzverfahren 3 Die Patientenselektion Seite 12

13 Der Tageschirurgische Eingriff Patientenselektion IV II. Intraoperativ : Bruchtyp (Klassifikation nach Schumpelick) mediale (direkte) Hernie: M I (< 1,5 cm) M II (bis 3 cm) M III (> 3 cm) netzfreie Verfahren Netzverfahren kombinierte Hernie: ML vermehrt Netzverfahren 3 Die Patientenselektion Seite 13

14 Patientenselektion V II. Intraoperativ : Reparationsverfahren netzfrei: mit Netz: - Minimal-Repair - Shouldice - Lichtenstein - selten: TiPP n. Rives Tailored-Surgery 3 Die Patientenselektion Seite 14

15 Der stationäre Eingriff - Patientenselektion VI Präoperativ : Entscheidungskriterien für stationäre Behandlung - Comorbidität - Schwere des Eingriffes (Rezidiv, Revisionen, Netzentfernungen mit Drainagenotwendigkeit - fehlende häusliche Versorgung 3 Die Patientenselektion Seite 15

16 Zahlen und Ergebnisse ( ) Hernienoperationen gesamt : n = Stand: Zahlen und Ergebnisse Seite 16

17 Orte der Aktivität Airport-Klinik, München Klinikum Starnberg Wellington Hospital, London fortius Clinic, London Futuremed Klinik Zürich Seite 17

18 Fazit I Summation vieler Einzelfaktoren führt zum Erfolg Chirurgische Hauptfaktoren: langjährige Erfahrung (Hernienchirurg) Indikationsstellung ( Weichenstellung ) Erfahrung mit Lokalanästhesie Intraoperative Flexibilität bezüglich der Verfahrenswahl ( Tailored-Surgery ) 5 Fazit Seite 23

19 Fazit II Summation vieler Einzelfaktoren führt zum Erfolg Chirurgische Hauptfaktoren: Beherrschung von Netzentfernungen Bei Plug-Entfernung ggf. gefäßchirurg. Standby Erfahrung mit Rezidiveingriffen Erfahrung mit der Behandlung postoperativer Probleme stetige Fortbildung und Weiterentwicklung 5 Fazit Seite 24

20 Fazit III Summation vieler Einzelfaktoren führt zum Erfolg Rahmenbedingungen High-Volume Chirurgie Infrastruktur ambulante Einrichtung mit stationärer Weiterbehandlungsmöglichkeit Eingespieltes Team (Anästhesie/Chirurg) Begleitung des Patienten während des gesamten Behandlungsverlaufes durch den Operateur Hingabe zur Hernienchirurgie + Rahmenbedingungen 5 Fazit Seite 25

21 Vielen Dank! Seite 26