Neue Leitlinien zur Dissektion hirnversorgender Arterien: Was ändert sich im klinischen Alltag?

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1 Neue Leitlinien zur Dissektion hirnversorgender Arterien: Was ändert sich im klinischen Alltag? Ralf Dittrich Department für Neurologie Klinik für Allgemeine Neurologie Westfälische Wilhelms-Universität Münster

2 Was ändert sich nicht im klinischen Alltag Diagnose 1. Die Verdachtsdiagnose basiert weiterhin auf Anamnese und klinischem Befund 2. Die Bildgebung der Wahl ist weiterhin das MRT (kranial) mit kontrastmittelgestützter MR-Angiographie und axialer Darstellung der Halsweichteile mit T1-gewichteten, fettsupprimierten Sequenzen. o Alternativ kommt die CT-Angiographie in Frage (92%-100% Sensitivität im Vergleich zur DSA, dissektionstypische Zeichen werden gleich häufig wie mit MR erkannt) o In Zukunft kann auch die Black-blood Sequenz (MRT) bei der Identifizierung flacher Wandhämatome helfen 3. Verlaufs- und Screening-Diagnostik weiter mit Ultraschall

3 Was ändert sich nicht im klinischen Alltag Therapie Systemische Thrombolyse im 4,5h Zeitfenster sollte durchgeführt werden, keine erhöhte Komplikationsrate, symptomatische ICB 3% (n=121 gematcht mit SITS-ISTR Pat., Zinkstok et al. 2011) Bei hämodynamischer Dekompensation ist ein Stenting eine wichtige Therapieoption (n=140, niedrige procedurale Komplikationsrate von 1,3%, selten eine In-Stent-Thrombose/Okklusion (2%) Pham et. 2011) Indikation zur Thrombektomie wird analog zu den Empfehlungen der DGN (Leitlinien) gestellt

4 Sekundärprophylaxe Was ist besser? Meta-Analyse 40 nicht randomisierter Studien (n=1636) (Kennedy et al Neurology) Re-Insult-Häufigkeit (Thrombozytenfunktionshemmer 13/499 [2.6%], Antikoagulation 20/1,137 [1.8%], [OR] 1.49 Letalität (Thrombozytenfunktionshemmer 5/499 [1.00%], Antikoagulation 9/1,137 [0.80%], OR 1.27

5 Sekundärprophylaxe Was ist besser? Meta-Analyse 37 Studien (n=1991) (Sarikaya et al PloSOne) Kombinierter Endpunkt: Re-Insult, intrakranielle Blutung, Tod innerhalb von 3 Monaten nach Therapiebeginn Leichter Vorteil von Thrombozytenfunktionshemmern (relatives Risiko 0.32 im Vergleich zur Antikoagulation) Der Vorteil schwindet aber, wenn nur die methodisch höherwertigen Studien einbezogen werden relatives Risiko 0.73)

6 Sekundärprophylaxe Was ist besser? Pooled relative risks of primary and secondary outcomes comparing antiplatelets with anticoagulants.* Primary endpoint. ICH = intracranial haemorrhage; TIA = transient ischaemic attack.

7 Sekundärprophylaxe Was ist besser? Die einzige prospektive randomisierte Studie: Markus et al Lancet Neurol. je 250 Patienten Therapiearm mit Antikoagulation und einen mit TFH TFH-Therapie sehr heterogen: Aspirin (n=28/22%), Clopidogrel (n=42/33%), ASS+Clopidogrel (35/28%), Dipyridamol (n=1/1%) und ASS+Dipyridamol (n=20/16%). Die Rezidivrate von Schlaganfällen (2%) oder Blutungen (1%) war in beiden Gruppen gleich gering keine ausreichende statistische Power

8 Und was jetzt? Expertenempfehlung unter Einbeziehung der Studiendaten und pathophysiologischer Erwägungen TFH bei Hirninfarkt, TIA oder ausschließlich lokaler Symptomatik Insbesondere, wenn ein erhöhtes Blutungsrisiko vorliegt (z.b. im Falle ausgedehnter, raumfordernder Hirninfarkte oder einer partiell/ausschließlich intrakraniellen bzw. -duralen Dissektion) Antikoagulation im Falle multipler, rezidivierender embolischer Infarkte unter TFH, oder Okklusion bzw. Pseudookklusion mit erheblicher poststenotischer Flußreduktion (Gefahr der low-flow Thrombusbildung) oder bei flottierendem Thrombus

9 Wie geht es weiter? Rezidivrisiko für neue Dissektionen Innerhalb von 4 Wochen 19 26% (Dittrich et al. 2007, Baracchini et al. 2010) Rezidivrisiko für neue Dissektionen in den folgenden Monaten 3-6% (Dittrich et al. 2007, Baracchini et al. 2010) Rezidivrisiko für neue ischämische Insulte schwankend innerhalb von 12 Monaten 11% (n=250) (Weimar et al. 2010) bzw. 0% (n=48) innerhalb von 8 Jahren (Lee et al. 2006) Klinisch stumme DWI Läsionen innerhalb von 4 Wochen 25% (Gensicke et al. 2015)

10 Wie lange Therapie? Pragmatisch für 6 Monate TFH/Antikoagulation, dann Gefäßbildgebung (MRT und Ultraschall) Wenn kein Insult und Restitutio ad integrum keine weitere Therapie Wenn Insult bzw. persistente Gefäßpathologien (Stenose/Pseudoaneurysma), dann dauerhaft TFH Wenn Antikoagulation, dann maximal 12 Monate

11 Zusammenfassung Thrombolyse/Stent/Thrombektomie wird analog gehandhabt wie bei Insulten anderer Ätiologie Sekundärprophylaxe erfolgt primär mit TFH Wenn die Pathophysiologie dafür spricht, oder Rezidive unter TFH auftreten, dann Antikoagulation Sekundärprophylaxe für 6 Monate, dann erneute Bildgebung, dann fast immer TFH nur bei Restitutio ad integrum+lokalen Symptomen keine weitere Therapie erforderlich

12 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Noch Fragen?