Update zur Thrombolysetherapie Beim Schlaganfall

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Nikolas Maurer
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1 Update zur Thrombolysetherapie Beim Schlaganfall Stefan Kiechl Univ. Klinik für Neurologie Brixen

2 Update Thrombolyse Neue Entwicklungen Fallbeispiel

3 Penumbra Konzept

4 Penumbra Konzept 0 h 1 h 8 h 8-12 h Prähospitales Management Akut-Therapie

5 Erfolg Thrombolyse Steigerung des Anteils der i.v. Thrombolysepatienten Optimierung der Abläufe Aufklärungsarbeit in der Bevölkerung Off Label Einsatz von Rescueverfahren Bridging

6 Schlaganfall Thrombolyse Zeitfaktor DTN Zeit < 60 (40) Min Stroke Mimics Ätiopathogenese Festlegen der Thrombolyseprozedur

7 Durchführung i.v. Lyse 0.9 mg rt-pa (Actilyse) / kg KG 10% als Bolus 90% kontinuierlich über 60 min Kein Heparin bzw. Aspirin, Ticlopidin, Clopidogrel oder Warfarin in den ersten 24 Stunden Lyse Monitoring: RR, HF, Neurologischer Status, BB und Gerinnung (nach 6h und 24 h), CCT Kinder?? 0.5 mg rt-pa / kg

8 42 Jähriger Patient, akute Mediasymptomatik rechts Tag 1 NIH Score 18 Rankin 4, Barthel 10

9 42 Jähriger Patient, akute Mediasymptomatik rechts Tag 2 Tag 20 NIH Score 0 Rankin 0 Barthel 100 Tag 2

10 Schlaganfall Thrombolyse Zeitfaktor DTN Zeit < 60 (40) Min Stroke Mimics Ätiopathogenese Festlegen der Thrombolyseprozedur

11 Schlaganfall Thrombolyse Stroke Mimics SVT, Basilaristhrombose Epileptischer Anfall, Encephalitis, Meningitis Isodense SDH, spinale EDH, Aortendissektionen Vorsicht: Endokarditis bzw. septische Herdencephalitis Immediatanfall Multiple Mikrobleeds

12 Ätiopathogenese

13 Schlaganfall Thrombolyse Zeitfaktor DTN Zeit < 60 (40) Min Stroke Mimics Ätiopathogenese Festlegen der Thrombolyseprozedur

14 Erfolg der Thrombolyse < 3 h 3-4 h > 4,5h 3.0 Besserung NNT=4 NNT=9 NNT bis Zeit zwischen Beginn des Schlaganfalls und Behandlungsbeginn [min]

15 Thrombolyse DTN Time Verzögerungen Prähospital Verständigung Sekundärtransport Hospital Keine CT Priorisierung Entscheidungsfindung Lernkurve Keine konsequente Beschleunigung der Abläufe Notfalllabor Kein SOP bzw. Protokoll MRI Wochenende Fehlende Informationen NAW / NAH

16 Thrombolyse DTN Time

17 Thrombolyse DTN Time

18 SOP Labor

19 Thrombolyse Ein-/Ausschlusskriterien

20 Wie oft? SITS MOST

21 Lyse Rate ÖBIG

22 Thrombolyse in Nordtirol

23 Thrombolysefrequenz Tirol % 25% 20% 15% 10% 12,5 10,3 8,6 5% 0% 5,4 5,2 4,7 Bezirke Bezirk 3,3 1,8 1,1 1,1 23

24 Erfolg Thrombolyse Steigerung des Anteils der i.v. Thrombolysepatienten Optimierung der Abläufe Aufklärungsarbeit in der Bevölkerung Off Label Einsatz von Rescueverfahren Bridging

25 Thrombolysefrequenz Tirol % 25% 20% 15% 10% 12,5 10,3 8,6 5% 0% 5,4 5,2 4,7 Bezirke Bezirk 3,3 1,8 1,1 1,1 25

26 Erfolg Thrombolyse Steigerung des Anteils der i.v. Thrombolysepatienten Optimierung der Abläufe Aufklärungsarbeit in der Bevölkerung Off Label Einsatz von Rescueverfahren Bridging

27 Thrombolyse Zeitfenster

28 Thrombolyse Zeitfenster

29 Thrombolyse Zeitfenster 0 3 6

30 Schlaganfall Thrombolyse Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Einschränkungen Spezielle Situationen

32 Off-Label Use

33 Off-Label Use

34 Off-Label Use

35 Thrombolyse Ein-/Ausschlusskriterien Alter = 80 Jahre Kinder RR Senkung Schwangerschaft Epileptischer Anfall Dissektion Rezente Operationen Schlaganfälle im Hinteren Kreislauf Rasche Besserung AK Therapie mit INR > 1.7 MI, Kardialer Thrombus, AVM TFH Vormedikation

zeigen dass ein gewisser Teil von Patienten erfolgreich mit Thrombolyse behandelt werden kann Therapieoptionen: i.

36 Thrombolyse: Wake-up Stroke Bis zu 25% aller ischämischen Schlaganfälle treten während des Schlafes auf. Unklarer Onset Keine zugelassene Therapie Diagnostisch: multiparametrisches Bildgebungsverfahren Pilotstudien zeigen dass ein gewisser Teil von Patienten erfolgreich mit Thrombolyse behandelt werden kann Therapieoptionen: i.v. Lyse/i.a. Lyse Individueller Heilversuch Einschluß in Therapie-Akutstudien hohe Priorität, um klinische Evidenz zu erreichen

37 Thrombolyse: Wake-up Stroke MRT Diffusion 1. Tag FLAIR < 6 Stunden FLAIR > 6 Stunden

38 Thrombolyse > 80 a Subgroup analysis of the NINDS t- PA Stroke Trial. Generalized efficacy of t- PA for acute stroke. Stroke 1997;28: Engelter et al. Neurology 2005; 65: Berrouschot et al. Stroke 36: Farrah et al. Mayo Clin Proc. 2009;84(4):

Thrombolysis for ischemic stroke in children: data from the nationwide inpatient sample.

39 Thrombolyse < 18 a AHA Guidelines 2009 Lyse bei 17 Kinder mit Schlaganfall i.v. Lyse 6 i.a. Lyse MCA Verschluß 3 i.a. Lyse BA-Thrombose 8 Lancet Neurol 2009, 8: 530 Arnold et al. Stroke 2009;40:801. Janjua et al. Thrombolysis for ischemic stroke in children: data from the nationwide inpatient sample. Stroke 2007;38: Catherine Amlie-Lefond et al. Lancet Neurol 2009; 8:

40 Thrombolyse TFH Diedler et al. Safety of Intravenous Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke in Patients Receiving Antiplatelet Therapy at Stroke Onset Stroke. 2010;41:

41 Thrombolyse Ein-/Ausschlusskriterien Alter = 80 Jahre Kinder RR Senkung Schwangerschaft Epileptischer Anfall Dissektion Rezente Operationen Schlaganfälle im Hinteren Kreislauf Rasche Besserung AK Therapie mit INR > 1.7 MI, Kardialer Thrombus, AVM TFH Vormedikation

42 Thrombolyse Ein-/Ausschlusskriterien

43 Erfolg Thrombolyse Steigerung des Anteils der i.v. Thrombolysepatienten Optimierung der Abläufe Aufklärungsarbeit in der Bevölkerung Off Label Einsatz von Rescueverfahren Bridging

44 Outcome Ist die i.v. Thrombolyse für alle SchlaganfallpatientInnen eine ideale Therapieform (Outcome)? Schweregrad ~ M3, M2, M1, ACI

45 Rekanalisation Rekanalisation wichtigster Prädiktor für gutes Outcome! Gefäßverschluß keine Rekanalisation 35% für M1-, 54% für M2-, 9% für ACI-Verschlüsse (Dosisfindungsstudie Del Zoppo Annals of Neurology 1992)

46 Outcome M1 ACI BT

47 Outcome Die i.v. Thrombolyse ist für proximale Gefäßverschlüsse keine ideale Therapieform Funktionelles Outcome bei Karotis-T Verschlüssen ~ BT Rekanalisationswahrscheinlichkeit < 10% Bridging (i.v. plus i.a. rescue)

i.a. Thrombolyse PROACT II Studie MELT-Studie IAT vs IVT: randomisierte Studie fehlen Vergleich zweier Kohorten: Bern / Zürich IAT 0-6 h 55 Pat vs IVT 0-3 h 57 Pat mrs 0-2: 53 vs 23%, p=0,001 IAT 1,5

48 i.a. Thrombolyse PROACT II Studie MELT-Studie IAT vs IVT: randomisierte Studie fehlen Vergleich zweier Kohorten: Bern / Zürich IAT 0-6 h 55 Pat vs IVT 0-3 h 57 Pat mrs 0-2: 53 vs 23%, p=0,001 IAT 1,5 h später begonnen Kombinierte IVT-IAT (Bridging Konzept) EMS IMS II IMS III Mattle HP, et al. Comparison of intra-arterial and intravenous thrombolysis for ischemic stroke with hyperdense middle cerebral artery sign. Stroke (2008) 39: Kathri et al. Methodology of the Interventional Management of Stroke III Trial. Int J Stroke May;3(2):130-7.

49 Thrombektomie

50 Solitaire 70%

51 Sonothrombolyse Alexandrov A. Ultrasound enhancement of fibrinolysis. Stroke 2009; 40(Supp 1):S107-S110.

52 Sonothrombolyse MUST Studie: Larrue V, Viguier A, Arnaud C et al. Transcranial ultrasound combined with intravenous microbubbles and tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: A randomised controlled study. Stroke (2007) 38: 472

53 Bridging Recanalize

54 Bridging Basilaris

55 Bridging Basilaris

56 Bridging indirekte Vergleiche SITS-MOST Recanalize Phase III Solitaire

57 Bridging Dosis -- Meta-Analyse

58 Bridging Meta-Analyse

59 Bridging Meta-Analyse Bridging vielversprechend aber experimentell Einsatz bei ausgewählten Patienten Volle i.v. Dosis vermutlich sicher

60 Algorithmen

61 Case? 36a 13:05 Sturz auf Schipiste wegen Hemiparese, 13:55 Eintreffen NAH, 14:30 i.v. Thrombolyse mit 50 mg rtpa (Actilyse), kontinuierliche klinische Verschlechterung

62 Case? 36a 13:05 Sturz auf Schipiste wegen Hemiparese, 13:55 Eintreffen NAH, 14:30 i.v. Thrombolyse mit 50 mg rtpa (Actilyse), kontinuierliche klinische Verschlechterung

63 Case? 36a 13:05 Sturz auf Schipiste wegen Hemiparese, 13:55 Eintreffen NAH, 14:30 i.v. Thrombolyse mit 50 mg rtpa (Actilyse), kontinuierliche klinische Verschlechterung, Rekanalisierung durch drei sequentielle Stents

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