Persönliche PDF-Datei für S. Rohde, O. Jansen, M. Bendszus

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1 Persönliche PF-atei für S. Rohde, O. Jansen, M. endszus Mit den besten Grüßen vom Georg Thieme Verlag Neuro-Thrombektomie Mechanische Rekanalisierung akuter zerebraler Gefäßverschlüsse OI /s Intensivmed.up2date 2014; 10: Nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt. Keine kommerzielle Nutzung, keine instellung in Repositorien. Verlag und opyright: 2014 by Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße Stuttgart ISSN Nachdruck nur mit Genehmigung des Verlags

2 Neuro-Intensivmedizin 49 Neuro-Thrombektomie Mechanische Rekanalisierung akuter zerebraler Gefäßverschlüsse Stefan Rohde, Olav Jansen, Martin endszus Prognostisch entscheidend nach schwerem Schlaganfall ist eine frühe Wiedereröffnung des Gefäßes. ie derzeit einzige zugelassene Therapie ist die Thrombolyse mit rtp. Moderne Thrombektomiesysteme können die Rekanalisierungsrate aber auf über 80% erhöhen. inleitung Ischämische Schlaganfälle sind die häufigste Ursache für körperliche ehinderung und Tod in der westlichen Welt. In eutschland erleiden ca Patienten jedes Jahr erstmalig oder wiederholt einen Schlaganfall [1]. erzeit erreichen ca. 30% aller Patienten mit Schlaganfall oder TI das Krankenhaus innerhalb der ersten 3 Stunden nach Symptombeginn [2]. Für die systemische Lyse mit rtp konnte für den akuten Schlaganfall eine ffektivität nachgewiesen werden, wenn die ehandlung bis 4,5 Stunden nach eginn der klinischen Symptomatik eingeleitet wird [3 5]. llerdings hat die Thrombolyse bei schweren Schlaganfällen mit einem Verschluss der großen hirnversorgenden Gefäße wie der. carotis interna oder der. cerebri media eine geringere Wirksamkeit mit Rekanalisierungsraten von 10 30% [6]. a die frühe Wiedereröffnung des verschlossenen Gefäßes eine Schlüsselrolle für die erfolgreiche ehandlung von Schlaganfallpatienten spielt, wurden seit Mitte der 90er-Jahre verschiedene endovaskuläre Techniken zur mechanischen Wiedereröffnung zerebraler Gefäßverschlüsse eingeführt. Hierbei sind im Speziellen die lokale Lyse, die Thrombusfragmentation und -aspiration sowie die Thrombektomie zu nennen. ls besonders wirksam haben sich in den letzten Jahren kathetergeführte Stent-Retriever-Systeme erwiesen, mit denen die mechanische Wiedereröffnung zerebraler Gefäßverschlüsse besonderes rasch und effektiv ist. In der vorliegenden rbeit sollen die verschiedenen technischen und klinischen spekte der mechanischen Rekanalisierung bei Patienten mit akuten zerebralen Gefäßverschlüssen vorgestellt werden. ei einem Verschluss der großen hirnversorgenden Gefäße wie der. cerebri media beträgt die Rekanalisierungsrate durch systemische Lyse mit rtp nur 10 30%. ntwicklung endovaskulärer Rekanalisierungstechniken PROT-Studien. nde der 90er-Jahre haben die PROT-Studien nachgewiesen, dass die intraarterielle Thrombolyse mit Pro-Urokinase bei Patienten mit akutem Verschluss der. cerebri media wirksam und sicher ist, wenn sie innerhalb von 6 Stunden nach eginn der neurologischen Symptome durchgeführt wird [7, 8]. In der PROT-II-Studie hatten 40% der Patienten, die eine interventionelle ehandlung erhielten, ein befriedigendes klinisches Outcome ( modified rankin scale score 2) nach 90 Tagen verglichen mit 25% in der Kontrollgruppe, welche nur Heparin erhielt. êoi êvnr

3 50 Neuro-Thrombektomie Mechanische Rekanalisierung akuter zerebraler Gefäßverschlüsse ie Rate symptomatischer lutungen nach intraarterieller Lyse lag bei ca. 10% verglichen mit 2 % in der Kontrollgruppe. ie Rekanalisierungsrate im endovaskulären ehandlungsarm lag bei 66%, allerdings war eine mechanische Manipulation des Thrombus im Studienprotokoll nicht vorgesehen. Obwohl der primäre ndpunkt in dieser Studie für den endovaskulären rm erreicht wurde, kam es zu keiner allgemeinen Zulassung dieser Therapieoption in den US und uropa. ie PROT-Studien haben die Sicherheit und ffektivität der intraarteriellen Thrombolyse bei akutem Schlaganfall gezeigt. ie Rekanalisierungsrate lag bei 66%, symptomatische lutungen traten bei 10 % der Patienten auf. Nach ekanntwerden der PROT-rgebnisse wurden weitere nstrengungen unternommen, um die relativ niedrige Rekanalisierungsrate der lokalen Lyse durch interventionelle Rekanalisierungstechniken zu verbessern. Hierzu wurden z.. Mikrodrahtmanipulationen, allonangioplastie sowie Thrombusextraktion, -fragmentation und -aspiration eingesetzt [9 13]. Merci Retrieval System wurde das Merci Retrieval System (oncentric Medical, Mountainview, US) als erstes neurointerventionelles katheterbasiertes System für die mechanische intrakranielle Thrombektomie zugelassen [14,15]. as System besteht aus einem korkenzieherähnlichen Nitinol-oil, der über einen Mikrodraht in den Thrombus vorgebracht wird und diesen im Rückzug entfernen soll. ie rgebnisse der Merci-Studie zeigten eine Rekanalisierungsrate von etwa 57% nach alleiniger mechanischer Thrombektomie. Wurde die ehandlung mit lokaler Lyse kombiniert, stieg die Rekanalisierungsrate auf ca. 70%. ie Rate symptomatischer lutungen lag bei 9,8%. Penumbra-System. ls zweites System wurde das Penumbra-System in uropa für die mechanische Thrombektomie zugelassen. Hierbei handelt es sich um ein kombiniertes Thrombektomie- und spirationssystem, mit dem der Thrombus gleichzeitig mechanisch fragmentiert und abgesaugt wird. Im Penumbra Pivotal Trial lag die Rekanalisierungsrate bei 81,6 % [16]. llerdings wurden auch prozedurale Komplikationen in 12,8 % der Fälle berichtet, hierzu zählten insbesondere Vasospasmen, Re-Okklusionen und Gefäßverletzungen. Trotz der relativ hohen Rekanalisierungsrate erreichten nur 25% der Patienten einen MRS-Score 2 nach 90 Tagen. ie Rate an symptomatischen lutungen wurde mit 11,2 % angegeben, die Gesamtmortalität lag bei 32,8 %. Intrakranielle Stents. Seit 2005 wurde im Zuge der technischen Weiterentwicklung neuroradiologischer Werkzeuge und mit zunehmender rfahrung der interventionellen Neuroradiologen die Möglichkeit der intrakraniellen Stentimplantation zur ehandlung akuter Schlaganfälle diskutiert. ie Stentimplantation ermöglicht prinzipiell eine sofortige Wiederherstellung des antegraden lutflusses durch die Verdrängung des Thrombus an die Gefäßwand. rste klinische Untersuchungen zeigten die technische Machbarkeit und hohe ffizienz insbesondere selbstexpandierender Stents bei akuten Gefäßverschlüssen. So wurde über Rekanalisierungsraten von % berichtet [17 19]. in wesentlicher Nachteil intrakranieller Stents blieb jedoch die erforderliche Hemmung einer Thrombozytenaggregation mit dem erhöhten Risiko einer intrazerebralen lutung und das theoretische Risiko einer späteren In-Stent-Stenose. Stent-Retriever. ie Weiterentwicklung der Stenttechnologie führte zu selbstexpandierenden, jedoch nicht automatisch ablösbaren Stents (Stent-Retriever). er Stent-Retriever verbindet die Vorteile eines intrakraniellen, selbstexpandierenden Stents, der eine sofortige Wiederherstellung des antegraden lutflusses in dem verschlossenen Gefäßsegment ermöglicht, mit den Vorteilen eines Werkzeugs zur Thrombektomie, welches den Thrombus direkt aus dem Gefäß entfernen kann. en Thrombus entfernt man durch Zurückziehen des geöffneten Stents in den Führungskatheter, wobei das thrombotische Material an den Maschen des Stents hängen bleibt [20 23]. as Thrombektomiemanöver kann man mehrfach wiederholen und auch in kleineren Gefäßen anwenden (z.. 2- oder M2-Segmente). Im Gegensatz zu klassischen intrakraniellen Stentsystemen ist beim insatz von Stent-Retrievern keine ntiaggregation oder ntikoagulation notwendig, sodass das lutungsrisiko nicht wesentlich erhöht wird. Stent-Retriever ermöglichen eine rasche Wiederherstellung des lutflusses im verschlossenen Gefäß durch Verdrängung des Thrombus an die Gefäßwand. urch Zurückziehen des geöffneten Stents in den Führungskatheter kann man dann den Thrombus aus dem Gefäß entfernen.

4 Neuro-Intensivmedizin 51 Technik der mechanischen Rekanalisierung Patientenauswahl und ildgebung ie Neuro-Thrombektomie wird derzeit bei Patienten mit schwerem Schlaganfall und nachgewiesenem Verschluss eines zerebralen Gefäßes durchgeführt. Zeitfenster. ie mechanische Thrombektomie wird derzeit bei Patienten mit schwerem akutem Schlaganfall durchgeführt, hauptsächlich innerhalb der ersten 4,5 Stunden nach Symptombeginn. ußerhalb dieses Zeitfensters besteht nur in den folgenden Fällen eine relative ehandlungsindikation, die durch eine differenzierte Schnittbilddiagnostik unter inschluss von Perfusionsmessungen zu stellen ist: Gefäßverschlüsse in der hinteren Zirkulation, unklarer Zeitraum seit Symptombeginn (z.. wake-up stroke ), Patienten mit ausgeprägter klinischer Symptomatik, aber noch ohne relevante Infarzierungszeichen. arstellung des Verschlusses. ei Patienten mit einem schweren Halbseitensyndrom oder einer Hirnstammsymptomatik (z.. ugenmotilitätsstörungen, ysarthrie, Schluckstörungen, ewusstseinsstörung) ist zunächst neben der arstellung des Hirnparenchyms durch T oder MRT auch der Nachweis eines Gefäßhauptstammverschlusses im ereich der. carotis interna oder der. cerebri media bzw. der hinteren Zirkulation erforderlich. Hierfür stehen als nichtinvasive Techniken die T-ngiografie oder die MR-ngiografie zur Verfügung. ereits infarziertes Gewebe. ußerdem sollte man die usdehnung des bereits infarzierten Gewebes abschätzen. ies ist am besten mit MRT-Techniken (iffusionsbildgebung [WI], Perfusionsbildgebung [PWI]) möglich, aber auch durch eine bschätzung des SPT-Scores und ergänzende Perfusionsmessungen bei der T-Untersuchung. er nteil an zu rettendem Hirnparenchym hängt bei Verschlüssen der Hauptgefäße neben dem Zeitfenster auch von hämodynamischen Faktoren ab, insbesondere vom Grad der Kollateralisierung. Indikationsstellung. Ist nach urchführung der primären ilddiagnostik ein akuter Gefäßverschluss nachgewiesen und besteht die hance, einen größeren nteil des betroffenen Hirnparenchyms zu retten, so sollte man unverzüglich die Indikation zur mechanischen Rekanalisierung stellen. Vorbereitung des Patienten ITN vs. Wachsedierung. Grundsätzlich ist der ingriff in Intubationsnarkose oder Wachsedierung möglich. Für die Intubationsnarkose sprechen die kontrollierbaren äußeren edingungen (lutdruck, vollständige Ruhigstellung des Patienten, nalgesie bei mitunter schmerzhaften Manipulationen an den Hirngefäßen), für die Wachsedierung die Zeitersparnis ( time is brain ) sowie die nicht erforderliche Intubation und eatmung. erzeit wird diskutiert, ob die Wachsedierung günstige uswirkungen auf das klinische Outcome haben könnte. Hierfür spricht insbesondere die fehlende lutdruckabsenkung bei der inleitung der Narkose, die zu einer Verminderung der kritischen Hirnperfusion führen kann. Weitere positive spekte der Wachsedierung sind eine theoretisch schnellere Patientenversorgung durch kürzere Logistik ( door-to-recanalisation time ) und das Vermeiden von eatmungskomplikationen bei alten und multimorbiden Patienten, die möglicherweise den rfolg einer mechanischen Rekanalisierung zunichte machen. Umgekehrt wird der ingriff bei wachem bzw. sediertem Patienten durch Unruhe und fehlende Kooperation erschwert. adurch steigen theoretisch die Zeit bis zur erfolgreichen Rekanalisierung und das Risiko prozeduraler Komplikationen (z.. Gefäßperforation). Intubation. Wenn eine Intubationsnarkose durchgeführt wird, ist es v. a. wichtig, dass die Narkose schnell eingeleitet wird, damit keine kostbare Zeit bis zur Rekanalisierung verstreicht, und dass eine bsenkung des lutdrucks v. a. bei der Narkoseeinleitung unbedingt vermieden wird. us Zeitgründen führt man die Intubation unter Notfallbedingungen durch (rash-intubation). Zugänge. ie nlage eines ZVK bzw. eines arteriellen Zugangs ist nicht zwingend erforderlich. Im Vordergrund steht die rasche Zuführung des Patienten zur endovaskulären Therapie.

5 52 Neuro-Thrombektomie Mechanische Rekanalisierung akuter zerebraler Gefäßverschlüsse ie Intubation und inleitung der Narkose für die Neuro-Thrombektomie führt man aus Zeitgründen unter Notfallbedingungen durch. ie nlage eines ZVK oder eines arteriellen Zugangs ist nicht erforderlich. urchführung des ingriffs Gefäß sondieren. Nach transfemoraler Sondierung der betroffenen Halsschlagader also der. carotis communis oder der. vertebralis mit einem 6- oder 8-French-Führungskatheter stellt man die hirnversorgenden Gefäße und die genaue Position des thrombotischen Verschlusses dar (bb.1a). nschließend sondiert man die verschlossene Hirnarterie mit einem intermediären Katheter (5 6-French) und einem drahtgeführten Mikrokatheter koaxial. Stent-Retriever positionieren. Nun passiert man zunächst den Thrombus mit dem Mikrokatheter vorsichtig und überprüft anschließend die korrekte Lage des Mikrokatheters distal des Thrombus durch nspritzen mit Kontrastmittel (bb.1b). Gleichzeitig kann man so auch die Länge des Thrombus abschätzen. nschließend führt man ein Stent-Retriever-System über den Mikrokatheter ein. ieses wird durch vorsichtiges Zurückziehen des Mikrokatheters so über dem Thrombus platziert, dass dieser im Idealfall vollständig vom Stent-Retriever abgedeckt und an die Wand gedrückt wird. ei sehr langen Verschlüssen positioniert man den Stent-Retriever zunächst etwas weiter distal. Mit einer angiografischen Kontrolle wird die korrekte Position des Stent-Retrievers und möglicherweise eine Wiedereröffnung des Gefäßes dokumentiert (bb.1c). Thrombus entfernen. nschließend wird das thrombotische Material unter kontinuierlicher spiration über den intermediären Katheter mit dem Stent-Retriever zurückgezogen. ieses Manöver kann mehrfach wiederholt werden, bis das Gefäß vollständig wiedereröffnet ist (bb.1d). Üblicherweise lässt sich durch das genannte Manöver ein thrombembolischer Verschluss der mittleren Hirnarterie mit 1 3 Manövern wiedereröffnen. Proximaler allonkatheter. Um den ffekt der Thrombektomie zu verbessern, empfehlen verschiedene Gruppen den insatz eines proximalen allonkatheters, der den lutstrom innerhalb der. carotis interna für die Zeit der Thrombektomie (unter spiration) umkehrt um ein bschwemmen von Thromben nach distal in das betroffene oder andere Stromgebiete zu verhindern. ine passagere allonokklusion des zuführenden Hirngefäßes soll die ffektivität der Neuro-Thrombektomie erhöhen und das Risiko embolischer Komplikationen verringern. Stentimplantation. ei sehr langen oder ausgeprägten thrombotischen Verschlüssen ist jedoch auch eine Kombination aus Thrombusaspiration über den intermediären Katheter und wiederholter Thrombektomie möglich. In seltenen Fällen, in denen der Thrombus nicht vollständig zu entfernen ist, jedoch ein Fluss durch den Stent-Retriever während der Öffnung dokumentiert ist, kann man eine permanente Stentfreisetzung bzw. Stentimplantation erwägen. iese macht jedoch eine ntiaggregation notwendig, z.. mit spisol 1000 mg i.v. und lopidogrel 300mg p.o. oder mit einem GPIIbIIIa-ntagonisten (z.. Tirofiban). ies erhöht aber potenziell das lutungsrisiko und macht weitere ingriffe komplizierter (z.. ntlastungskraniektomie bei raumfordernden Infarkten). Vorgeschaltete Stenosen. vtl. vorgeschaltete höhergradige Stenosen der. carotis interna können ebenfalls interventionell behandelt werden, um Zugang zum intrakraniellen Verschluss zu erhalten. ei elektiven endovaskulären ehandlungen von Karotisstenosen hat sich aufgrund der hohen Re-Verschlussrate die primäre Stentimplantation gegenüber einer einfachen allondilatation als vorteilhaft erwiesen. In der kutsituation eines intrakraniellen Gefäßverschlusses kann man jedoch zur Vermeidung einer sofortigen ntiaggregation (s.o.) zunächst eine PT erwägen, um Zugang zum akuten Gefäßverschluss zu erlangen gefolgt von einer elektiven ehandlung der Karotisstenose nach einigen Tagen. Klinische rgebnisse Mittlerweile liegen zahlreiche Fallserien zur Thrombektomie und mechanischen Rekanalisierung mit Stent-Retrievern beim akuten Schlaganfall vor. iese berichten unabhängig vom verwendeten System über hohe Rekanalisierungsraten von über 80 90% und eine vergleichsweise geringe periprozedurale Komplikationsrate zwischen 5 und 20% (einschließlich periprozeduraler symptomatischer lutungen) [21 24].

6 Neuro-Intensivmedizin 53 bb.1 Interventionelle Technik der Neuro-Thrombektomie. a Thrombembolischer Verschluss der rechten. cerebri media, die in der angiografischen arstellung kurz nach dem Karotis-T abbricht. er theoretische Verlauf ist durch die rot gestrichelte Linie dargestellt. b er Verschluss wird mit einem Mikrokatheter passiert und die korrekte Position des Mikrokatheters distal des Verschlusses angiografisch kontrolliert (Pfeil: Mikrokatheterspitze). c inbringen eines selbstexpandierenden Stent-Retrievers, der sich durch Rückzug des Mikrokatheters öffnet. Hierdurch kommt es bereits zur Wiederherstellung des antegraden Fluss in dem Gefäßsegment (Pfeil; Stern: distale Spitze des Stent-Retrievers, weißer Pfeil: raht des Trägersystems des Stent-Retrievers). d Vollständige Reperfusion des Mediaterritoriums nach 2-maliger Thrombektomie mit dem geöffneten Stent-Retriever.

7 54 Neuro-Thrombektomie Mechanische Rekanalisierung akuter zerebraler Gefäßverschlüsse Kasuistik 53-jähriger Patient mit plötzlich aufgetretener Hemiparese rechts und globaler phasie. s besteht der Verdacht auf einen linkshirnigen Schlaganfall. ei intreffen des Patienten in der Notaufnahme besteht die Symptomatik bereits seit über 1 Stunde. iagnostik. In der T (bb. 2a)sinddie linksseitigen Stammganglien und das Rindenband regelrecht abgrenzbar. Frühzeichen für einen Infarkt im Mediaterritorium links sind noch nicht erkennbar. In der T-ngiografie (bb. 2b,weißerPfeil)ist ein Verschluss der linken. cerebri media zu sehen. Therapie. Unmittelbar nach der T wird einesystemischelysemitrtpbegonnen und die Indikation zur Neuro-Thrombektomie gestellt. Umgehend wird der Patient intubiert und eine Vollnarkose eingeleitet. ie Intervention beginnt ca. 2 Stunden nach eginn der klinischen Symptomatik. Über einen transfemoralen endovaskulären Zugang wird die linke. carotis interna dargestellt. er aus dem T bekannte Verschluss der linken. cerebri media ist deutlich erkennbar (bb.2c, schwarzer Pfeil). er Thrombus wird mit einem Mikrokathetersystem passiert, dann öffnet man einen Stent-Retriever über dem Thrombus. Nach Rückzug des geöffneten Stent-Retrievers kann man denthrombus unter spiration über den Führungskatheter aus dem Gefäß entfernen. as Gefäß ist bereits nach dem erstenthrombektomiemanöver wieder vollständig durchflossen (bb. 2d). rgebnis. Klinisch kommt es nach dem ingriff zu einer fast vollständigen Rückbildung der neurologischen Symptome. as Kontroll-T am Folgetag zeigt einen kleinen Stammganglieninfarkt links, aber keinen territorialen Infarkt (bb. 2e). bb.2 53-jähriger Patient mit plötzlich aufgetretener Hemiparese rechts. a T. ie linksseitigen Stammganglien und das Rindenband sind regelrecht abgrenzbar. b T-ngiografie. Verschluss der linken. cerebri media (weißer Pfeil). c In der angiografischen arstellung ist der Verschluss der linken. cerebri media deutlich erkennbar (schwarzer Pfeil). d as vormals verschlossene Gefäß ist bereits nach dem ersten Thrombektomiemanöver wieder vollständig durchflossen. e Kontroll-T am Folgetag. Kleiner Stammganglieninfarkt links, aber kein territorialer Infarkt.

8 Neuro-Intensivmedizin 55 In einem direkten Vergleich mit dem älteren Thrombektomiesystem Merci waren die neuen Stent- Retriever in 2 großen randomisierten Studien deutlich überlegen. ine Studie wurde aufgrund der Überlegenheit der Stent-Retriever-Gruppe vorzeitig abgebrochen [25, 26]. Unabhängig von den deutlich besseren Rekanalisierungsraten ergaben beide randomisierten Studien auch Hinweise auf eine Verbesserung des klinischen Outcomes. er nteil an Patienten, die nach 90 Tagen einen mrs von höchstens 2 erreichten, war in der Kohorte mit Stent-Retriever auf 58% verbessert, während er bei ehandlung mit dem Merci-System bei 33% lag. Neben diesen beiden Studien wurden unlängst 3 weitere Studien veröffentlicht, die randomisiert den influss einer endovaskulären Therapie beim akuten ischämischen Schlaganfall untersuchten [27 29]. Hierbei ergab sich für die endovaskulär behandelten Patienten kein Vorteil beim Outcome. llerdings wurden weniger als 4 % dieser Patienten mit Stent-Retrievern behandelt. In der Kontrollgruppe wurde außerdem bei vielen Patienten kein Gefäßverschluss nachgewiesen. arüber hinaus betrug die auer zwischen Symptombeginn und endovaskulärer ehandlung bei der Mehrzahl der Patienten mehr als 6 Stunden. Ungeachtet dieser methodischen Mängel muss sich die endovaskuläre Schlaganfalltherapie weiteren randomisierten kontrollierten Studien stellen, um einen positiven ffekt auf das Outcome nachhaltig zu demonstrieren. Kernaussagen in gutes klinisches Outcome bei Patienten mit schwerem Schlaganfall ist insbesondere von einer frühen Wiedereröffnung des verschlossenen Gefäßes abhängig. ie i.v. Thrombolyse mit rtp ist derzeit die einzige zugelassene und nachgewiesenermaßen effektive ehandlung bei Patienten mit akutem Schlaganfall bis 4,5h nach Symptombeginn. llerdings ist die i. v. Lyse insbesondere bei Verschlüssen der proximalen Hirngefäße wie der distalen. carotis interna oder der. cerebri media nur in unter 30% der Fälle erfolgreich. Moderne Thrombektomiesysteme können den nteil erfolgreicher Rekanalisierungen bis weit über 80 % steigern. Hierbei haben sich die Stent-Retriever als besonderes effektiv und sicher erwiesen. Interessenkonflikt: S. Rohde erhielt Honorare für eratertätigkeit/vorträge von odman Neurovaskular, Johnson and Johnson. O. Jansen erhielt Honorare für eratertätigkeit für die Firmen ovidien und Stryker. M. endszus erhielt Honorare für Vortragstätigkeit für odman, PI THRILL (investigator initiated, Unterstützung von ovidien und Stryker). Über die utoren Stefan Rohde Prof. r. med., Jahrgang Studium der Humanmedizin in Frankfurt/Main Facharztausbildung zum Neuroradiologen am Krankenhaus Nordwest, Frankfurt/Main und an den Universitätskliniken Frankfurt und Heidelberg Oberarzt der bteilung Neuroradiologie am Universitätsklinikum Heidelberg, ab 2011 Sektionsleiter Interventionelle Neuroradiologie. Schwerpunkt: vaskuläre ildgebung und Interventionen Habilitation außerplanmäßige Professur. Seit 2013 Ärztlicher irektor der Klinik für Radiologie und Neuroradiologie am Klinikum ortmund. Olav Jansen Prof. r. med., Jahrgang Studium der Humanmedizin in Göttingen und Lübeck Radiologisches Institut, Universität Lübeck Neurochirurgie, Universität Lübeck Neuroradiologie, Universität Lübeck Oberarzt an der neuroradiologischen bteilung der Universität Heidelberg. Seit 2000 Professor für Neuroradiologie an der hristian-lbrechts-universität Kiel irektor des Instituts für Neuroradiologie des UKSH Kiel. Seit 2012 Ärztlicher irektor des Radiologiezentrums des UKSH. Seit 2013 irektor der Klinik für Radiologie und Neuroradiologie des UKSH Kiel. Wissenschaftliche Schwerpunkte: iagnose und Therapie zerebrovaskulärer rkrankungen, ntwicklung neuroradiologischer Interventionsmaterialien, ntwicklung und nwendung neuer MR-Techniken.

9 56 Neuro-Thrombektomie Mechanische Rekanalisierung akuter zerebraler Gefäßverschlüsse Martin endszus Prof. r. med., Jahrgang Studium der Humanmedizin an der Universität onn Promotion Habilitation ssistenzarzt an der bteilung für Neurochirurgie der Universität onn ssistenzarzt an der bteilung für Neuroradiologie der Universität Würzburg Facharztanerkennung für Radiologie und Neuroradiologie Professur für Neuroradiologie an der Universität Würzburg. Seit 2007 Ärztlicher irektor der bteilung für Neuroradiologie der Universität Heidelberg. Korrespondenzadresse Prof. r. Stefan Rohde Klinik für Radiologie und Neuroradiologie Klinikum ortmund eurhausstraße ortmund -Mail: Literatur 1 Heuschmann PU, usse O, Wagner M et al. Schlaganfallhäufigkeit und Versorgung von Schlaganfallpatienten in eutschland. kt Neurol 2010; 37: The National Institute of Neurological isorders and Stroke (NINS) rt-p Stroke Study Group. systems approach to immediate evaluation and management of hyperacute stroke. xperience at eight centers and implications for community practice and patient care. Stroke 1997; 28: Wahlgren N, hmed N, avalos et al. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the safe implementation of thrombolysis in stroke-monitoring study (sits-most): an observational study. Lancet 2007; 369: Hacke W, Kaste M, luhmki et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N ngl J Med 2008; 359: Lees KR, luhmki, von Kummer R et al. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of SS, TLNTIS, NINS, and PITHT trials. Lancet 2010; 375: Rha JH, Saver JL. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: a metaanalysis. Stroke 2007; 38: del ZoppoGJ, Higashida RT, Furlan J et al. PROT: a phase II randomized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery stroke. PROT investigators. Prolyse in cute erebral Thromboembolism. Stroke 1998; 29: Furlan, Higashida R, Wechsler L et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The proact ii study: a randomized controlled trial. Prolyse in cute erebral Thromboembolism. JM 1999; 282: arnwell SL, lark WM, Nguyen TT et al. Safety and efficacy of delayed intraarterial urokinase therapy with mechanical clot disruption for thromboembolic stroke. JNR m J Neuroradiol 1994; 15: Gobin YP, Starkman S, uckwiler GR et al. MRI 1: a phase 1 study of mechanical embolus removal in cerebral ischemia. Stroke 2004; 35: Nakano S, Iseda T, Yoneyama T et al. irect percutaneous transluminal angioplasty for acute middle cerebral artery trunk occlusion: an alternative option to intra-arterial thrombolysis. Stroke 2002; 33: ergui M, Stura G, aniele et al. Mechanical thrombolysis in ischemic stroke attributable to basilar artery occlusion as firstline treatment. Stroke 2006; 37: Mahon R, Nesbit GM, arnwell SL et al. North merican clinical experience with the KOS microlysus infusion catheter for the treatment of embolic stroke. JNR m J Neuroradiol 2003; 24: Smith WS, Sung G, Starkman S et al. Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: results of the MRI trial. Stroke 2005; 36: Smith WS, Sung G, Saver J et al. Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: final results of the Multi MRI trial. Stroke 2008; 39: The Penumbra Pivotal Stroke Trial Investigators. The Penumbra Pivotal Stroke Trial: safety and effectiveness of a new generation of mechanical devices for clot removal in intracranial large vessel occlusive disease. Stroke 2009; 40: GuptaR,VoraN,HorowitzMetal.Multimodalreperfusion therapy for acute ischemic stroke: factors predicting vessel recanalization. Stroke 2006; 37: Zaidat OO, Wolfe T, Hussain SI et al. Interventional acute ischemic stroke therapy with intracranial self-expanding stent. Stroke 2008; 39: Levy I, Mehta R, Gupta R et al. Self-expanding stents for recanalization of acute cerebrovascular occlusions. JNR m J Neuroradiol 2007; 28: Mocco J, Hanel R, Sharma J et al. Use of a vascular reconstruction device to salvage acute ischemic occlusions refractory to traditional endovascular recanalization methods. J Neurosurg 2010; 112: Roth, Papanagiotou P, ehnke S et al. Stent-assisted mechanical recanalization for treatment of acute intracerebral artery occlusions. Stroke 2010; 41: Stampfl S, Hartmann M, Ringleb P et al. Stent placement for flow restoration in acute ischemic stroke: a single-center experience with the Solitaire stent system. JNR m J Neuroradiol 2011; 32: ostalat V, Machi P, Lobotesis K et al. Rescue, combined, and stand-alone thrombectomy in the management of large vessel occlusion stroke using the Solitaire device: a prospective 50-patient Single-enter Study. Stroke 2011; 42: Rohde S, Haehnel S, Herweh et al. Mechanical thrombectomy in acute embolic stroke: preliminary results with the Revive device. Stroke 2011; 42:

10 Neuro-Intensivmedizin Saver JL, Jahan R, Levy I et al. Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial. Lancet 2012; 380: NogueiraRG,LutsepHL,GuptaRetal.TrevoversusMerci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TRVO 2): a randomised trial. Lancet 2012; 380: roderick JP, Palesch YY, emchuk M et al. ndovascular therapy after intravenous t-p versus t-p alone for stroke. N ngl J Med 2013; 368: iccone, Valvassori L, Nichelatti M et al. ndovascular treatment for acute ischemic stroke. N ngl J Med 2013; 368: Kidwell S, Jahan R, Gornbein J. trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N ngl J Med 2013; 368:

11 58 Neuro-Thrombektomie Mechanische Rekanalisierung akuter zerebraler Gefäßverschlüsse M-Fragen 1 Wie viele Patienten mit einem akuten Schlaganfall erreichen in eutschland derzeit die Klinik innerhalb von 3 Stunden? 10 % 30 % 50 % 70% 90 % 2 Welche ussage zum akuten Schlaganfall ist richtig? In eutschland erleiden jährlich nahezu Menschen einen Schlaganfall. ie systemische Thrombolyse mit rtp ist bis 3 Stunden nach Symptombeginn zugelassen. ie systemische Thrombolyse mit rtp ist bis 4,5 Stunden nach Symptombeginn zugelassen. 3 Welche ussage zur Neuro- Thrombektomie ist richtig? 4 Welche ussage zur Neuro- Thrombektomie mit Stent-Retrievern ist falsch? 5 Welche ussage zur Neuro- Thrombektomie ist richtig? ie systemische Thrombolyse ist besonders wirksam bei schweren Schlaganfällen. Nach einem Schlaganfall ist eine systemische Thrombolyse aufgrund der zerebralen lutungsgefahr kontraindiziert. Zur Indikationsstellung zur Neuro-Thrombektomie genügt eine klinische Untersuchung. Zur Indikationsstellung zur Neuro-Thrombektomie ist eine MRT-Untersuchung unverzichtbar. Zur Indikationsstellung ist der Nachweis eines intrakraniellen Gefäßverschlusses notwendig. Wenn die ersten Symptome eines zerebralen Gefäßverschlusses länger als 1 Stunde zurückliegen, ist eine systemische Lyse wirksamer als eine Neuro-Thrombektomie. Ist die Zeitspanne seit dem uftreten der ersten Symptome eines zerebralen Gefäßverschlusses unbekannt, ist eine Neuro-Thrombektomie kontraindiziert. Stent-Retriever werden über ein Kathetersystem unter angiografischer Kontrolle bis zu dem verschlossenen Hirngefäß vorgebracht. urch den Stent-Retriever wird der Thrombus an die Wand gedrückt und der antegrade lutstrom wiederhergestellt. urch Rückzug des entfalteten Stent-Retrievers in den Führungskatheter wird der Thrombus aus dem verschlossenen Gefäß entfernt. as Thrombektomiemanöver kann mehrfach wiederholt werden. Stent-Retriever sind nur für Verschlüsse in den größeren hirnversorgenden Gefäße geeignet. er ingriff darf nur bis 4,5 Stunden Zeitfenster nach Symptombeginn durchgeführt werden. er ingriff darf nur bei eindeutiger klinischer Symptomatik durchgeführt werden. er ingriff sollte bei Patienten mit schwerem Schlaganfall, nachgewiesenem Gefäßverschluss und möglichst geringen Infarzierungszeichen durchgeführt werden. er ingriff darf nur in Kombination mit einer systemischen Thrombolyse durchgeführt werden. er ingriff darf nicht in Kombination mit einer systemischen Thrombolyse durchgeführt werden. M

12 Neuro-Intensivmedizin 59 M-Fragen Neuro-Thrombektomie Mechanische Rekanalisierung akuter zerebraler Gefäßverschlüsse 6 Welche ussage zur Narkose bei der Neuro-Thrombektomie ist richtig? 7 Vor einer Neuro-Thrombektomie ist die nlage eines ZVK und eines arteriellen Zugangs obligat. er Patient sollte leicht hyperventiliert werden, um den Hirndruck zu senken. er lutdruck sollte konstant niedrig-normal gehalten werden, um eine inblutung in bereits infarziertes Hirngewebe zu vermeiden. er lutdruck sollte konstant hoch-normal gehalten werden, um eine Minderperfusion des betroffenen Hirnareals zu minimieren. Zur Neuro-Thrombektomie ist aus Sicherheitsgründen ab einem Patientenalter von 60 Jahren eine Intubationsnarkose erforderlich. Welche ussage zur Wachsedierung bei der Neuro-Thrombektomie ist richtig? 8 Wie hoch ist die Rekanalisierungsrate mit Stent-Retrievern? 9 Welche ussage zur Neuro- Thrombektomie ist richtig? 10 Welche ussage zu den rgebnissen mit Stent-Retrievern ist falsch? ie Wachsedierung ist der Vollnarkose grundsätzlich vorzuziehen. ie Wachsedierung ermöglicht potenziell eine schnellere ehandlung des Patienten als die Vollnarkose. ei der inleitung einer Wachsedierung fällt der lutdruck meist kurzfristig bis in einen kritischen ereich ab. ie Wachsedierung ist zur Neuro-Thrombektomie nicht geeignet, da der Patient dabei nicht relaxiert ist. Für die Wachsedierung sind günstige uswirkungen auf das klinische Outcome in mehreren Multicenter-Studien belegt % 60 70% 70 80% 80 90% % wird in der Regel von einem Zugang in der Leiste aus durchgeführt kann nicht in der hinteren Zirkulation durchgeführt werden kann bei Stenosen der. carotis interna nicht durchgeführt werden ist nur bei jüngeren Patienten (< 80 Jahren) erfolgreich kann nur einmal durchgeführt werden, da sonst das Risiko einer Hirnblutung steigt ie Rekanalisierungsrate nach akutem Schlaganfall liegt bei ca. 50%. islang liegen keine randomisierten Studien zum Vergleich der Neuro-Thrombektomie und der systemischen Lyse bei akutem Schlaganfall vor. In mehreren Studien waren Stent-Retriever den älteren Thrombektomiesystemen (z.. Merci, Penumbra) signifikant überlegen. ie Komplikationsrate der Neuro-Thrombektomie mit Stent-Retrievern liegt bei 5 20%. er nteil der Patienten mit einem guten klinischen Outcome nach Thrombektomie (mrs 2 nach 90 Tagen) liegt bei neueren Studien zwischen 50 und 60%. M