Transkript

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3 Nomaden des AKH

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6 Prof. L. Deecke Hauptvorlesung Klinische Neurologie I, Univ.-Klinik f. Neurol. Wien C:\text\folien\MID.doc Migräne Pille Rauchen Erhöhtes Risiko für Schlaganfall bei Migräne- Patientinnen jünger als 45 Jahre die Odds Ratio war 4,8:1 für Pillen mit 50 µg Östrogen, 2,7:1 für Pillen mit µg Östrogen, 1,7:1 für Pillen mit 20 µg Östrogen und 1:1 für Progestogen. In keiner dieser Studien war der Schlaganfall durch eine Migräneattacke induziert worden. Eigentlich ist das absolute Risiko für Schlaganfall für Frauen < 45 niedrig (19 auf pro Jahr). Eine rigorose Fallkontrollstudie zeigte kürzlich, daß keine generelle Beziehung zwischen Migräne und Schlaganfall besteht (Tzourio et al. 1993). Jedoch hatten Frauen mit Migräne < 45 Jahren ein 4 x höheres Risiko für Schlaganfall als Frauen ohne Migräne. Das Risiko war sogar noch höher bei Frauen mit Migräne, die rauchten. Als die Untersuchung auf eine größere Population ausgeweitet wurde, bestätigten sich die Befunde und kristallisierten sich noch stärker heraus. In dieser erweiterten Studie war das Risiko für Schlaganfall bei Frauen < 45 3 x so hoch für Frauen mit Migräne ohne Aura und 6 x so hoch für Frauen mit Migräne mit Aura im Vergleich zu Kontrollpersonen (Tzourio et al. 1995). Bei jungen Frauen mit Migräne, die rauchten, war das Schlaganfallrisiko etwa 10 x größer als für nichtrauchende junge Frauen ohne Migräne und > 3 x größer als für junge Frauen ohne Migräne, die rauchten. Für junge Frauen mit Migräne, die orale Kontrazeptiva einnahmen, war das Risiko für Schlaganfall etwa 14 x höher als für Kontrollpersonen und 4 x größer als für Frauen, die Kontrazeptiva einnahmen, aber nicht unter Migräne litten. Es ergab sich eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen dem Schlaganfallrisiko und der Dosis des verabfolgten Östrogens:

7 C:\text\papd\Hypertonie und Insult Abstrakt.doc H Y P E R T O N I E U N D I N S U L T von L. Deecke Abstrakt zu gleichnamigem Vortrag in Grafenegg Hypertonie ist immer noch Risikofaktor Nr. 1 beim zerebralen Insult. Die konsequente Behandlung der arteriellen Hypertonie hat in Nordamerika die Schlaganfallshäufigkeit und inzidenz drastisch gesenkt. In der Alten Welt ist der Schlaganfall jedoch leider immer noch eher im Zunehmen als im Abnehmen begriffen - eine Aufforderung, noch gesundheitsbewusster zu werden. Definition: Schlaganfall ist ein plötzliches neurologisches Ereignis, verursacht entweder durch Ischämie (80%) oder Blutung (20%). Der ischämische Schlaganfall ist unter 2 Gesichtspunkten zu charakterisieren: 1. durch das betroffene Hirnareal und 2. durch den ätiologischen Mechanismus. Der hämorrhagische Schlaganfall ist charakterisiert entweder als subarachnoidal (5%) oder intrazerebral (intraparenchymal, 15%). Die transitorische ischämische Attacke (TIA) ist ein plötzliches gefäßbezogenes fokales neurologisches Defizit, das sich wieder voll zurückbildet. TIAs werden in klassischer Weise definiert als maximal 24 Stunden, in der Regel aber weniger als eine Stunde dauernde zerebrovaskuläre Ereignisse. Eine TIA sollte nicht als separate Entität sondern als Vorbote für ischämischen Schlaganfall und damit als willkommene Gelegenheit für ein ärztliches Eingreifen aufgefasst werden.

8 Wir merken uns also, dass die Hypertonie auch für die Hirnblutung Risikofaktor Nr. 1 ist, wollen uns aber hier an unser Thema Hypertonie und Insult, also ischämischen Insult, halten. Schlaganfall ist die Hauptursache für Behinderung und die dritthäufigste Ursache für Tod (nach Krebs und Herzinfarkt). Frauen haben bis zum Alter von 75 Jahren niedrigere Schlaganfallsraten als Männer, dann gleichen sich die Geschlechter an. Modifizierbare Risikofaktoren: Hypertonie hat das höchste bevölkerungsbezogene Risiko von allen modifizierbaren Risikofaktoren für Schlaganfall, und Blutdrucksenkung führt nachweislich zu dramatischer Verminderung des Schlaganfallrisikos (Gorelick et al. 1999). Die Risikoverminderung für ersten Schlaganfall für die mit Antihypertonika behandelten Patienten beträgt 25 bis 47% (O Brien et al. 1999). Sowohl der diastolische wie der systolische Hochdruck sind mit Exzessrisiko für Schlaganfall verbunden. Auch die alleinige Reduzierung einer systolischen Hypertonie, selbst beim älteren Menschen, hat erwiesenermaßen die Schlaganfallsraten merkbar gesenkt (SHEP Cooperative Research Group 1991). Patienten, die mit Antihypertonika unterdosiert behandelt werden, haben immer noch ein höheres Schlaganfallrisiko als die adäquat Eingestellten (Klungel et al. 1999). Die empfohlenen Maßnahmen zur Senkung des Schlaganfallrisikos bestehen in: 1.) Einstellen des Blutdruckes unter Werte von 140/90 mmhg, 2.) häufiger Blutdruckmessung durch den Arzt und 3.) Blutdruckmessung durch den Patienten zuhause (Gorelick et al. 1999). Angesichts der Tatsache, dass Senkung des diastolischen Blutdruckes um 5 bis 6 mmhg das Schlaganfallrisiko um 42% reduzieren kann, sollte der Basisarzt maximal motiviert sein, hohen Blutdruck mit äußerster Akribie und ohne Kompromisse zu diagnostizieren und zu therapieren (Gorelick et al. 1999).

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10 T e x t b o o k New

11 The energetic Dilemma Of o the Brain.

12 Definitions des Gehirns.

13 )!!!Vorhofflimmern!!! Vorhofflimmern!!! Vorhofflimmern!!! Hypertonie und Arteriosklerose stehen in Wechselwirkung in einer schlimmen Wechselwirkung! Es handelt sich um einen Teufelskreis, einen Circulus vitiosus oder modern (kybernetisch) ausgedrückt: um einen Regelkreis mit positiver Rückkopplung!

14 Tab. 4 (eben doch!) (inkl. Cholesterin!) (Helicobacter pyl., Chlamydien *) *)..., so kann die Hirnischämie doch sehr wohl mit oralen Infektionen in Beziehung stehen. Chlamydia pneumoniae- Titer ist nachweislich ein unabhängiger Risikofaktor für Schlaganfall. 58 Chlamydien scheinen Thrombose zu begünstigen und zwar durch Effekte auf das Fibrinogen und das Gefäßendothel.

15 Sport und körperliche Ertüchtigung ist gut! wenn fehlend, resultiert Übergewicht

16 Cholesterol as well shows a West-East East-Gradient

17 Homocyst(e)in,, ein neuer Risikofaktor! --> > Folsäure! In:

18 EcoCerebroBu1.jpg Schwarze Amerikaner haben höhere Schlaganfallrate

19 EcoCerebroBu2a+2b.jpg Noch lebendes Gewebe bildgebend identifizieren

20 Schädel Normale Grenze zwischen grauer und weisser Substanz Bildgebung beim Schlaganfall Normale Stammganglien (Putamen) Normale Fissuren und Sulci a) Frühe CT-Befunde beim akuten Ischämischen Schlaganfall. 3 h nach Beginn von li-seitiger Hemiparese und Hemineglekt zeigt dieses Nativ-CT ausgeprägte Frühbefunde i.d. re Hemigrauer u. weisser Substanz u.der sphäre: Verschwommene Grenzen zwischen Stammganglien sowie Betonung der Corticalen Sulci. b) Die Veränderungen von a) im Detail. c) Nativ-CT des Schädels mit einer intrazerebralen Blutung im re Putamen. d) Nativ-CT des Schädels bei Subarachnoidalblutung mit klassischer hyperden- i.d. basalen ser Sternfigur Zisternen

21 Ischämische Penumbra Normale Hemisphäre Seitenventrikel Infarkt- Kernzone Abbildung 3 Magnet-Resonanz-Tomographie zeigt perfusionsgewichtete Nicht-Übereinstimmung beim akuten ischämischen Schlaganfall. Die Nichtübereinstimmung zwischen Diffusions- und Perfusions- Anomalien dürfte die ischämische Penumbra repräsentieren (a). In diesem Fall kam der Patient mit einer rechtsseitigen Hemiparese, rechtsseitigen Gesichtsfelddefekten, rechtsseitiger Hemihypaesthesie und Aphasie zur Aufnahme. Das Areal verminderter Perfusion (b) ist viel grösser als das durch diffusionsgewichtete Bildgebung identifizierte Areal (c), was nahelegt, dass das umgebende Parenchym noch zu retten sein könnte.

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23 EcoCerebroBu3.jpg Allgemeine Medizinische Massnahmen bei Schlaganfall Fieber vermeiden!

24 EcoCerebroBu4a+4b.j pg i.v. rt-pa Lyse beim akuten ischämischen Insult

25 Tabelle 1: Differentialdiagnose des akuten ischämischen Schlaganfalls CT = Computertomogramm PCO 2 = Kohlendioxid-Partialdruck PO 2 = Sauerstoff-Partialdruck

26 Abb. 1 Klinischer Untersuchungsgang bei akutem Schlaganfall. (ABC = Airway, Breathing, and Circulation [Atemwege, Beatmung und Circulation], CT = Computertomogramm, ICH = Intrakranielle Blutung, PT = Prothrombinzeit, PTT = partielle Thromboplastinzeit, rt-pa = rekombinanter Gewebe-Plasminogen- Aktivator)

27 Time is Brain

28 Beispiel für f r Untersuchungsgang zur iv rt-pa PA-Lysetherapie

29 Beispiel für f r Untersuchungsgang zur iv rt-pa PA-Lysetherapie,, Forts.

30 Abbildung 6: Algorithmus für die diagnostische Evaluierung bei vermutetem Schlaganfall

31 Tab. 3

32 a b Abb. 7: Intraarterielle Thrombolyse beim akuten ischämischen Schlaganfall. 4 Stunden nach dem Einsetzen einer Hemiparese links und Neglect zeigt die konventionelle Angiographie (seitlich) eine akute Okklusion der A. cerebri media (a). Nach der intraarteriellen Thrombolyse ist die Media rekanalisiert (b), und der Patient hatte eine nahezu völlige Wiederherstellung des neurologischen Status.

33 Abbildung 4 Zerebrovaskuläre Anatomie und häufige Orte von Atherosklerose sind dargestellt. Die A. carotis interna betritt das Schädelinnere, und ihr erster Hauptast ist die A. ophthalmica zum Auge. Die nächste Abzweigung ist die A. choroidea und die A. communicans posterior. Die A. communicans posterior verbindet die vordere Zirkulation mit der hinteren. Die A. carotis interna endigt in Form ihrer Teilung in die A. cerebri anterior und die A. cerebri media. Die Vertebrales betreten das Schädelinnere und vereinigen sich an der unteren Grenze der Pons zur A. basilaris. Die Basilaris endigt, indem sie sich in die beiden Aa. cerebri posteriores teilt.

34 Tabelle 2 Klinische Charakteristika der grossen zerebrovaskulären Verschluss-Syndrome

35 Tabelle 2 Klinische Charakteristika der grossen zerebrovaskulären Verschluss-Syndrome Ein wenig funktionelle Hirnanatomie und man versteht alles! Und wie sieht der homunculus 3-dimensional aus? Anterior! Media!

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37 Tabelle 2 Klinische Charakteristika der grossen zerebrovaskulären Verschluss-Syndrome Anterior

38 Tabelle 2 Klinische Charakteristika der grossen zerebrovaskulären Verschluss-Syndrome Media

39 P o e c k n a c h Wir halten fest: (Merksatz) Linkshemisph hemisphärige Insulte verursachen Aphasie A p h a s i e n Rechtshemisph hemisphärige Insulte verursachen Hemineglekt

40 Tabelle 2 Klinische Charakteristika der grossen zerebrovaskulären Verschluss-Syndrome Posterior

41 Makroangiopathie und Mikroangiopathie

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43 A. carotis communis Vorhofseptum (offenes Foramen ovale, Vorhofseptum Defekt, Vorhofseptum-Aneurysma Kardiogene Embolie ins Gehirn A. carotis communis Abb. 5: Höflich formuliert: Potentielle Quellen für Kardioembolisation Plaque im Aortenbogen Vorhofflimmern linkes Herzohr Linker Vorhof Vorhofmyxom Thrombus im linken Herzohr Aortenklappe (Thrombus, Vegetationen Prothesen Mitralklappe (Thrombus, Vegetationen, Prothesen) linke Herzkammer Dilatierende Kardiomyopathie Abb. 5: Unhöflich formuliert: Das Herz als Dreckschleuder Thrombus im linken Ventrikel (nach Myokardinfarkt)

44 Tab. 5

45 Prof. L. Deecke Hauptvorlesung Klinische Neurologie I, Univ.-Klinik f. Neurol. Wien C:\text\folien\MID.doc Migräne Pille Rauchen Erhöhtes Risiko für Schlaganfall bei Migräne- Patientinnen jünger als 45 Jahre die Odds Ratio war 4,8:1 für Pillen mit 50 µg Östrogen, 2,7:1 für Pillen mit µg Östrogen, 1,7:1 für Pillen mit 20 µg Östrogen und 1:1 für Progestogen. In keiner dieser Studien war der Schlaganfall durch eine Migräneattacke induziert worden. Eigentlich ist das absolute Risiko für Schlaganfall für Frauen < 45 niedrig (19 auf pro Jahr). Eine rigorose Fallkontrollstudie zeigte kürzlich, daß keine generelle Beziehung zwischen Migräne und Schlaganfall besteht (Tzourio et al. 1993). Jedoch hatten Frauen mit Migräne < 45 Jahren ein 4 x höheres Risiko für Schlaganfall als Frauen ohne Migräne. Das Risiko war sogar noch höher bei Frauen mit Migräne, die rauchten. Als die Untersuchung auf eine größere Population ausgeweitet wurde, bestätigten sich die Befunde und kristallisierten sich noch stärker heraus. In dieser erweiterten Studie war das Risiko für Schlaganfall bei Frauen < 45 3 x so hoch für Frauen mit Migräne ohne Aura und 6 x so hoch für Frauen mit Migräne mit Aura im Vergleich zu Kontrollpersonen (Tzourio et al. 1995). Bei jungen Frauen mit Migräne, die rauchten, war das Schlaganfallrisiko etwa 10 x größer als für nichtrauchende junge Frauen ohne Migräne und > 3 x größer als für junge Frauen ohne Migräne, die rauchten. Für junge Frauen mit Migräne, die orale Kontrazeptiva einnahmen, war das Risiko für Schlaganfall etwa 14 x höher als für Kontrollpersonen und 4 x größer als für Frauen, die Kontrazeptiva einnahmen, aber nicht unter Migräne litten. Es ergab sich eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen dem Schlaganfallrisiko und der Dosis des verabfolgten Östrogens:

46 C:\text\folien\.doc Präsentation Errichtung einer Stroke Unit in der Abteilung für Klinische Neurologie 30. Nov L. Deecke, Klinische Abteilung für Klinische Neurologie, Wien AKH - Universitätskliniken Im Jahre 1995 publizierte eine Gruppe spanischer Schlaganfall-Neurologen eine Studie, die zeigte, dass Schlaganfallpatienten, die innerhalb von 6 Stunden nach Beginn der Symptome neurologische Behandlung erfuhren, eine 460% höhere Chance hatten gut auszusteigen als solche die erst nach diesem Zeitfenster in die Behandlung von Neurologen kamen. Davalos A, Castillo J, Martinez-Vila E, et al: Delay in neurological attention and stroke outcome. Stroke 26:2233, 1995

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53 RR-Diff Diff.!!! evt. auch Puls-Diff Diff. Faust-Öffnen und ~ Schließen en

54 Abbildung aus einem doppler- sonographischen Prospekt anläß äßlich der IX. European Stroke Conference Wien 2000 Im Hintergrund das Rathaus Ha...Ha...Ha

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58 Mitarbeiterin Prof. Susanne Asenbaum visionierte,, als sie Vorlesungsassistentin war

59 Tab. 5

60 Tab. 5 Hypertonie vermeiden! Vermeidbare Risikofaktoren vermeiden!

61 Tab. 5 Bei kardialem Embolierisiko, vor allem Vorhofflimmern: Marcoumarisieren!

62 Tab. 5

63 Adjuvante Therapie: Statine!(z.B. Sortis)... ein Statin zum Abendessen... und der Schlag ist gebannt!

64 Man denke an die Mirkroangiopathie! Klassisch MID (= Multiinsultdemenz) versus Alzheimer (SDAT) Was nicht ein Entweder Oder bedeutet! Oft beides vorhanden. Auch der Alzheimer hat eine vaskulaere Komponente!