Externe stationäre Qualitätssicherung (Gefäßchirurgie)

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1 8. Qualitätssicherungskonferenz des G-BA Berlin, 29. September 2016 Prof. Dr. med. Joachim Berkefeld Externe stationäre Qualitätssicherung (Gefäßchirurgie) 1

2 Qualität Karotis-Revaskularisation: Strukturierter Dialog Erfassungsjahr 2014 EJ 2013 SD 2014 EJ 2014 SD 2015 Rechnerische Auffälligkeiten (n) Maßnahmen (n) Hinweise Stellungnahme Besprechung/Begehungen 5 / 1 2/0 Zielvereinbarungen 5 3 Bewertung der Qualität (%) unauffällig 51,0 % 52,5 % % ,0 29, ,5 51,0 7,1 7,8 9,4 5,3 0,0 2,4 fehlerhafte Dokumente 9,4 % 5,3 % auffällig 7,8 % (n=19) 7,1 % (n=16) sonstige 2,4 % 0 Hinweise (ohne Bewertung der Qualität) 29,4 % 35,0 % 2

3 Fallzahlen Karotis-Revaskularisation 2015 Gegenüber 2014 wenig veränderte Fallzahl und Verteilung CEA/Stent 3

4 Indikationsstellung Der angehobene Referenzbereich > 95 % korrekte Indikationen werden erfüllt 4

5 Indikationsgruppen Unterschiede zwischen CEA und Stent bei symptomatischen Stenosen: Anteil Notfallindikationen (Gruppe C) bei akutem Schlaganfall: Stent > CEA offen-chirurgisch kathetergestützt 5

6 Schweregrad der Behinderung Klinisch schwer betroffene Patienten (mrs 4 und 5) beim Stenting prozentual stärker vertreten offen-chirurgisch kathetergestützt 6

7 Komplikationsraten: asymptomatische Stenosen Niedrige Komplikationsraten < 3 % für beide Verfahren Anstieg weiter zu beobachten ggf. Analyse im strukturierten Dialog 7

8 Komplikationsraten: symptomatische Stenosen Fortsetzung des Trends vergangener Jahre: Stent > CEA 8

9 Riskoadjustierte Indikatoren Gleichbleibendes Niveau bei der offen-chirurgischen Behandlung Anstieg der Komplikationsraten beim Stent trotz Risikoadjustierung 9

10 Risikofaktoren Schweregrad der Behinderung bei Aufnahme Hauptrisikofaktor offen-chirurgisch kathetergestützt 10

11 Akutes Stenting: Thrombektomie-Studien i.v.-lyse vs. Intervention Seit 2015 Evidenz-basierte Therapie Mögliche Ursache für CAS-Ergebnisse Metaanalyse gepoolter Daten: n = 1287 Fälle MR CLEAN, NEJM 2014 EXTEND I.A., NEJM 2015 ESCAPE, NEJM 2015 SWIFT-PRIME, NEJM 2015 REVASCAT, NEJM 2015 HERMES, Goyal et al., Lancet

12 Fallbeispiel: 83 J. mit Schlaganfallsymptomen aufgewacht Halbseitenlähmung links, Bewusstseinstrübung CT nach 48 h 9:15 MRT: kein Infarkt 10:00 Leistenpunktion 11:50 Rekanalisation Stent-Abb. Aus: Wissgott et al. J of Endovascular Therapy 2015 Wenger et al. CVIR 2012 Akutes Stenting + Thrombektomie kann ausgedehnte Hirninfarkte und bleibende Behinderung verhindern 12

13 Fallbeispiel: 62 J. akuter Schlaganfall Sprachstörung, Halbseitenlähmung rechts CT nach 48 h 19:00 Symptombeginn 22:30 CT + CTA 0:50 Leistenpunktion, 1:30 Rekanalisation Schlechte klinische Behandlungsergebnisse: prolongierte Zeitfenster schlechte Kollateralversorgung unzureichende Rekanalisation (< TICI IIb und III) 13

14 Problemfälle für CEA und Stent Analysen auf Initiative der Fachgruppe Komplikationsrate kombinierter Eingriffe höher als die Summe der für beide OPs tolerablen Werte (CEA: 3%; CABG: 1,4 3,8 %*) *Selim M, NEJM 2007;356: Komplikationsrate beim elektiven Stenting symptomatischer Stenosen innerhalb der Qualitätskriterien, jedoch höher als bei offener Operation (2,55 %) Weitere Ursachenanalyse erforderlich 14

15 Schlussfolgerungen Indikation zur Karotis-Revaskularisation wird korrekt gestellt Bisherige Unterschiede der Indikationen CEA vs. CAS nehmen zu: CEA: mehr elektive Fälle (Indikationsgruppen A und B) CAS: mehr Notfälle (Indikationsgruppe C); interventionelle Schlaganfallbehandlung, seit 2015 Evidenz-basiertes Verfahren Tendenzielle Zunahme der CAS-Komplikationsrate (wahrscheinlich dadurch bedingt) Durch Risikoadjustierung nicht vollständig kompensiert Komplexität von Schlaganfallinterventionen nur unzureichend abgebildet 15

16 Schlussfolgerungen Komplikationsraten insgesamt innerhalb der durch die S3-Leitlinie definierten Qualitätskriterien asymptomatischen Stenosen: mit beiden Verfahren niedrige Komplikationsrate Ausnahme: Simultaneingriffe CEA + Koronarbypass symptomatische Stenosen: CEA-Komplikationsraten auf konstant niedrigem Niveau Stent-Komplikationsraten hier bei elektiven Eingriffen höher Problemgruppen müssen weiter beobachtet und analysiert werden Ursachenforschung durch zukünftige Streichung von Datenfeldern erschwert Erarbeitung neuer Qualitätsindikatoren unter Beteiligung der Fachgruppe auf Bundesebene 16

17 Gefäßchirurgie QS-Verfahrensmanagerinnen und -manager des IQTIG Leif Warming, Dr. med. Georg Heinze, Svetlana Rasch Mitglieder der Bundesfachgruppe Gefäßchirurgie Prof. Dr. Joachim Berkefeld, Frankfurt/M. Werner Holtkamp, Emsdetten Dr. Eva Knipfer, München Dr. Thomas Noppeney, Nürnberg Dr. Ulrike Ossig, Saarbrücken Birgit Pätzmann-Sietas, Berlin Dipl.-Med. Roland Stöbe, Cottbus Prof. Dr. Martin Storck, Karlsruhe René Strobach, Mülheim an der Ruhr Dr. Knut P. Walluscheck, Flensburg Prof. Dr. Ernst Weigang, Berlin Prof. Dr. Wozniak, Bottrop Dr. Dietmar Rössler, Essen 17

18 8. Qualitätssicherungskonferenz des Gemeinsamen Bundesausschusses Berlin, 29. September 2016 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 18