Strukturierter Dialog bei häufiger Azidose und kritischem Zustand des Kindes bei Geburt Der Hessische Weg. W. Künzel und B.

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1 Strukturierter Dialog bei häufiger Azidose und kritischem Zustand des Kindes bei Geburt Der Hessische Weg Qualitätssicherung in der Geburtshilfe, Neonatologie, operativen Gynäkologie und Mammachirurgie LÄK Bad Nauheim, W. Künzel und B. Misselwitz

2 QI 6: Azidose bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung QI 7: Kritisches Outcome bei Reifgeborenen 2

3 Die Ausbildung einer Azidose am Ende einer Geburt ist ein normaler Vorgang Definition der Azidose: Verschiedene Grade der Azidose: keine Azidose ph > 7.30 Reduzierter Zustand ph Präacidose ph Leichte Azidose ph Mittelgradige Azidose ph Fortgeschrittene Azidose ph Schwere Azidose ph < 7.00 Die Geburtshilfe herausgegeben von H. Schneider, P. Husslein, K.T.M. Schneider, 3. Auflage

4 CTG Beurteilung bfhf (s/min) > Oscillations-Amplitude < >10 (s/min) Akzelerationen (n/30 min) >5 Dezelerationen Tiefe (s/min) > <20 Dauer (sec) > <15 Häufigkeit (n/30 min) >8 3-8 <3 Score Tabelle 1: Schema zur quantitativen Bewertung der fetalen Herzfrequenz während der Geburt: siehe Auswertung min und 30-0 min vor der Geburt 4

5 5

6 6

7 QI 6: Azidose bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung Definition: Nabelarterien-pH < 7.0 bei Lebendgeborenen reifen Einlingen (37+0 bis unter 42+0 Wochen) mit Nabelarterien ph-bestimmung Referenzbereich: zwischen % Seit 2012 risikoadjustierte Berechnung Schwangerschafts-Risiko - Adipositas Geburtsrisiko - vorzeitige Plazentalösung Geburtsrisiko - Nabelschnurvorfall Geburtsgewicht des Kindes unter dem 10 Perzentil der Geburtsgewichtsverteilung 7

8 Die Entwicklung des Qualitäts-Indikators (QI 6) seit ,25% 0,20% Bund Hessen 0,15% 0,10% 0,05% 0,00%

9 QI 6: Ergebnisse des Strukturierten Dialoges (SD) 2012 Anzahl (rechnerisch) auffällig / Bewertung im SD 795 Krankenhäuser in Deutschland Anzahl rechnerisch auffällig: 111 (14,0%) 75 Krankenhäuser in Hessen Anzahl rechnerisch auffällig: 7 (9,3%) 16% 1% 4% Bewertung im Strukturierten Dialog qualitativ unauffällig qualitativ auffällig 29% 0% Dokufehler 79% Sonstiges 71% 9

10 QI 7: Kritisches Outcome bei Reifgeborenen Definition: 5-Minuten-Apgar unter 5 und ph-wert unter 7,0 oder 5-Minuten-Apgar unter 5 und Base Excess unter -16 meq/l bei reifen Lebendgeborenem (mit gültigen Angaben zu 5-Minuten- Apgar und ph-wert oder 5-Minuten-Apgar und Base Excess) Sentinel-Eventindikator (Jeder Fall wird im Strukturierten Dialog hinterfragt) 10

11 QI 7 Bund N Fälle (%) Hessen N Fälle (%) 2003 n.b. n. B (0,03%) 9 (0,02%) (0,02%) 13 (0,03%) (0,02%) 9 (0,02%) (0,03%) 11 (0,02%) (0,03%) 14 (0,02%) (0,02%) 7 (0,02%) (0,03%) 14 (0,03%) (0,03%) 17 (0,04%) (0,03%) 14 (0,03%) 11

12 QI 7: Ergebnisse des Strukturierten Dialoges (SD) 2012 Anzahl (rechnerisch) auffällig / Bewertung im SD 795 Krankenhäuser in Deutschland Anzahl rechnerisch auffällig: 141 (17,7%) 75 Krankenhäuser in Hessen Anzahl rechnerisch auffällig: 10 (13,3%) 1% 4% Bewertung im Strukturierten Dialog 15% 80% qualitativ unauffällig qualitativ auffällig Dokufehler Sonstiges 70% 30% 12

13 Worauf stützt sich der Befund qualitativ auffällig? Beurteilung folgender Parameter: Herzfrequenz des Kindes: Zustand des Kindes bei Geburt: Retrospektive Analyse des Geburtsverlaufs: HF Score ph NA, BE NA, Apgar Score Geburtsdauer, operative Entbindung, Lageanomalien 13

14 4 Beispiele : 14

15 Fall 1 15

16 Diagnose: 31 jährige II Gravida, I Para 37+5 SSW Verminderte Kindsbewegungen, leichte Wehentätigkeit, pathologisches CTG Therapie: Sekundäres Sectio caesarea in SPA 16

17 17

18 Sectio 18

19 19

20 20

21 Fall 2 21

22 Risikofaktoren: - Status nach Sectio caesarea - Terminüberschreitung - Unreife Cervix - Protrahierter Geburtsverlauf - Wunsch nach einer Spontangeburt bei Status nach Sektio 22

23 14:45 h 23

24 17:00 h 24

25 22:50 h 25

26 26

27 22:50 h 27

28 Schlussfolgerungen: - unzureichende Beachtung der Risikofaktoren - Fehleinschätzung des kindlichen Befindens - Fehleinschätzung des Geburtsverlaufs - Verspätete Indikation zur Sectio 28

29 Fall 3 29

30 Patientin: Alter: 1 Gravida, 1 Para 34 Jahre, 40+4 SSW Aufnahme am: Blasensprung: Kind: um 18:45 Uhr Geburt 22:32 Uhr männlich, Gewicht 2900 g, Länge 49 cm, KU 33cm Apgar 3/2/6, ph Na 6,98 30

31 15:10 h 31

32 20:10 h 32

33 Sektio Geburt 22:32 h 22:10 h 33

34 CTG Beurteilung bfhf (s/min) > Oscillations-Amplitude < >10 (s/min) Akzelerationen (n/30 min) >5 Dezelerationen Tiefe (s/min) > <20 Dauer (sec) > <15 Häufigkeit (n/30 min) >8 3-8 <3 Score Tabelle 1: Schema zur quantitativen Bewertung der fetalen Herzfrequenz während der Geburt: siehe Auswertung min und 30-0 min vor der Geburt 34

35 Beurteilung: nicht sinnvoller Einsatz der MBU, verzögerte Entscheidung zur Sektio Rat: CTG Seminar 35

36 Empfehlung: Strukturierter Fragebogen 36

37 Klinik xy R.R., A. Parität I Geburtsmodus: Kind: Gewicht Länge Apgar Score ph, BE CTG-Beurteilung min vor Geburt Score 30 min 0 min vor Geburt Score 37

38 Grundkenntnisse für das Erkennen eines fetalen Schocksyndroms: Fetaler Kreislauf-Schock : - Blutdruck, zunächst geringer Anstieg, dann Abfall - Herzminutenvolumen, zunächst Stabilisierung durch Anstieg der Herzfrequenz, dann kontinuierlicher Abfall der FHF - zunächst kontinuierlicher Anstieg des Gefäßwiderstands, dann final vollständiges Versagen der Kreislaufregulation (1) P = HMV x 1/RT (2) HMV = SV x FHF (3) P = SV x FHF x 1/RT 38

39 CTG Beurteilung bfhf (s/min) > Oscillations-Amplitude < >10 (s/min) Akzelerationen (n/30 min) >5 Dezelerationen Tiefe (s/min) > <20 Dauer (sec) > <15 Häufigkeit (n/30 min) >8 3-8 <3 Score Tabelle 1: Schema zur quantitativen Bewertung der fetalen Herzfrequenz während der Geburt: siehe Auswertung min und 30-0 min vor der Geburt 39

40 Fall 4: Forcepsentbindung 40

41 22:50 h 23:10 h 41

42 23:30 h 42

43 Geburt Forceps 23:50 h 0:10 Uhr 43

44 Klinik 156 R.R., A. Parität I Geburtsmodus: Forceps Kind Gewicht 3480 g Länge 51 cm Apgar 2/4/7 ph 6,95, BE CTG-Beurteilung min 30 min - Geburt Score 9 Score 0 Bradykardie 44