Prävention der Mutter-Kind- Transmission von HIV

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1 Prävention der Mutter-Kind- Transmission von HIV Cornelia Feiterna-Sperling Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt Pneumologie und Immunologie Sektion Immundefekte

2 Mutter-Kind-Transmission von HIV Weltweit Übertragungsraten 25-45% Intrauterin 5-10% Intrapartal 10-20% Postpartal 10-15% Europa and USA <2 % mit Prophylaxe

3 Maßnahmen zur Senkung der HIV-Übertragungsrate Einsatz von HIV-Medikamenten - in der Schwangerschaft - während der Geburt - Prophylaxe beim Neugeborenen Entbindung durch Kaiserschnitt vor Wehenbeginn Verzicht auf das Stillen

4 Postnatale ZDV-Prophylaxe und Transmissionsrate New York State, nicht randomisiert; Wade et al., N Engl J Med ,6 25 Transmissionsrate [%] ,1 9,3 18,4 0 Beginn der ZDV-Prophylaxe: präpartal bis zu 48 h postnatal mehr als 48 h postnatal Keine Prophylaxe

5 Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur HIV- Therapie in der Schwangerschaft (06/2005) Standardrisiko* Schwangerschaft: Ab 32+0 Schwangerschaftswochen Zidovudin (ZDV) oder antiretrovirale Kombinationstherapie (HAART) Geburt: Primäre Sectio mit 37+0 SSW 37+6 SSW Infusion von Zidovudin vor der Entbindung Neugeborenes: Postnatale Prophylaxe mit Zidovudin *CD4+ > /µl; VL <

6 Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft Prophylaxe für das Neugeborene (bei unkompliziertem Geburtsverlauf): 2-4 Wochen oral (2 mg/kg/ed) 076-Studie oder Zidovudin 10 Tage i. v. (4 x tgl. 1,3 mg/kg/ed) Modifikation für Frühgeborene < 33+0 SSW: 1,5 mg/kg/ed alle 12 h

7 Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft Prophylaxe für das Neugeborene (bei geburtsmedizinischen Risiken: Mehrlingsschwangerschaft, vorzeitige Wehen Vorzeitiger Blasensprung, Amnioninfektionssyndrom Schnittverletzung beim Kind): Risikoadaptierte Erweiterung der präpartalen und postnatalen Transmissionsprophylaxe

8 Eskalation der postnatalen Prophylaxe Indikation: Fehlende präpartale Therapie /Prophylaxe Erhöhtes geburtsmedizinisches Risiko Erweiterte Transmissionsprophylaxe: Dauer: 4-6 Wochen Mögliche Regime: - Zidovudin + Lamivudin + Nevirapin oder - Zidovudin + Lamivudin + Nelfinavir HIV-PCR beim Neugeborenen am 1. LT

9 Besondere Szenarien bei der Transmissionsprophylaxe 3 Kasuistiken

10 Kasuistik I Mutter: 38-jährige II. Para, bekannte HIV-Infektion (CDC A2), ART: ZDV/3TC + NVP ohne Pause, Hypertonie, vor Entbindung: VL < 50 Kop./ml, CD4 409/µl Geburt: Primäre Sectio mit 36+6 SSW, unter ZDV i. v. Kind: männl. Frühgeborenes (3095 g), Schürfverletzung am Kopf

11 Kasuistik I Mutter: 38-jährige II. Para, bekannte HIV-Infektion (CDC A2), ART: ZDV/3TC + NVP ohne Pause, Hypertonie, vor Entbindung: VL < 50 Kop./ml, CD4 409/µl Geburt: Primäre Sectio mit 36+6 SSW, unter ZDV i. v. Kind: männl. Frühgeborenes (3095 g), Schürfverletzung am Kopf Erw. Prophylaxe (28 Tage) ZDV i. v. 4 x 1,3 mg/kg/d, dann oral + 3TC 2 x 2 mg/kg/d + NFV 2 x 50 mg/kg/d

12 Kasuistik I Mutter: 38-jährige II. Para, bekannte HIV-Infektion (CDC A2), ART: ZDV/3TC + NVP ohne Pause, Hypertonie, vor Entbindung: VL < 50 Kop./ml, CD4 409/µl Geburt: Primäre Sectio mit 36+6 SSW, unter ZDV i. v. Kind: männl. Frühgeborenes (3095 g), Schürfverletzung am Kopf Erw. Transmissionsprophylaxe (28 Tage) ZDV i. v. 4 x 1,3 mg/kg/d, dann oral + 3TC 2 x 2 mg/kg/d + NFV 2 x 50 mg/kg/d HIV-PCR 4 x negativ (zuletzt mit 3 Monaten)

13 Kasuistik II Mutter: 30-jährig, I. Para, keine Vorsorge, Vorstellung in Geburtsklinik mit Wehen (40+2 SSW) Positiver HIV-Test im Kreißsaal Geburt: Sekundäre Sectio, unter ZDV i. v. Kind: reifes männl. Neugeborenes (3350 g)

14 Kasuistik II Mutter: 30-jährig, I. Para, keine Vorsorge, Vorstellung in Geburtsklinik mit Wehen (40+2 SSW) Positiver HIV-Test im Kreißsaal Geburt: Sekundäre Sectio, unter ZDV i. v. Kind: reifes männl. Neugeborenes (3350 g) Erweiterte postnatale Prophylaxe ZDV i. v. 4 x 1,3 mg/kg/d + 2 x NVP postnatal und nach 48 h (2 mg/kg) + 3TC 2 x 2 mg/kg/d

15 Kasuistik II Mutter: 30-jährig, I. Para, keine Vorsorge, Vorstellung in Geburtsklinik mit Wehen (40+2 SSW) Positiver HIV-Test im Kreißsaal Geburt: Sekundäre Sectio, unter ZDV i. v. Kind: reifes männl. Neugeborenes (3350 g) Erweiterte postnatale Prophylaxe ZDV i. v. 4 x 1,3 mg/kg/d + 2 x NVP postnatal und nach 48 h (2 mg/kg) + 3TC 2 x 2 mg/kg/d HIV-PCR am 1. Lebenstag positiv

16 Kasuistik III Mutter: 20-jährig, II. Para, bekannte HIV-Infektion (CDC A3), ART: d4t, 3TC, NVP (ab 12. SSW) Präeklampsie, fetale Wachstumsretardierung, path. CTG VL < 40 Kop/ml, CD4 340/µl (23+1 SSW) Geburt: Primäre Sectio mit 25+5 SSW, unter ZDV i. v. Kind: extrem unreifes männl. Frühgeborenes (684 g)

17 Kasuistik III Mutter: 20-jährig, II. Para, bekannte HIV-Infektion (CDC A3), ART: d4t, 3TC, NVP (ab 12. SSW) Präeklampsie, fetale Wachstumsretardierung, path. CTG VL < 40 Kop/ml, CD4 340/µl (23+1 SSW) Geburt: Primäre Sectio mit 25+5 SSW, unter ZDV i. v. Kind: extrem unreifes männl. Frühgeborenes (684 g) Keine erweiterte Prophylaxe ZDV i. v. 2 x 1,5 mg/kg/d für 10 Tage

18 Kasuistik III Mutter: 20-jährig, II. Para, bekannte HIV-Infektion (CDC A3), ART: d4t, 3TC, NVP (ab 12. SSW) Präeklampsie, fetale Wachstumsretardierung, path. CTG VL < 40 Kop/ml, CD4 340/µl (23+1 SSW) Geburt: Primäre Sectio mit 25+5 SSW, unter ZDV i. v. Kind: extrem unreifes männl. Frühgeborenes (684 g) Keine erweiterte Prophylaxe ZDV i. v. 2 x 1,5 mg/kg/d für 10 Tage HIV-PCR 6x (bis zum Alter von 6 Monaten) negativ

19 Mögliche Risiken der Prävention

20 Therapie in der Schwangerschaft European Collaborative Study, CID 2005

21 ART in der Schwangerschaft Konsequenzen für das Kind Malformationen Frühgeburtlichkeit Akute/Mittelfristige Toxizitäten Langfristige Toxizitäten

22 ART in der Schwangerschaft Konsequenzen für das Kind Malformationen - Keine erhöhte Rate (2.6 %) an Fehlbildungen (Antiretroviral Pregnancy Registry) - FDA: Warnung vor Efavirenz in Frühschwangerschaft (ZNS Fehlbildungen)

23 ART in der Schwangerschaft Konsequenzen für das Kind Frühgeburtlichkeit - Risiko 2.6 höher bei Kombinationstherapie +/-PI (ECS AIDS 2000) - Erhöhtes Risiko bei PI in der Schwangerschaft (Cotter et al. JID 2006)

24 ART in der Schwangerschaft Konsequenzen für das Kind Akute/Mittelfristige Toxizitäten Reversible Anämien bei Säuglingen (ECS, JAIDS 2003) Zeichen der Knochenmarksdepression bis 18. LM (Le Chenadec, AIDS 2003) Mitochondriopathien (Blanche, Lancet 1999) Mitochondriale Myopathie

25 Langfristige Toxizität

26 Zusammenfassung Bei optimaler Intervention: Transmissionsrate <2% ART in der Schwangerschaft - Risiken für die Schwangere - Risiken für das Kind Interdisziplinäre Betreuung von Mutter/Kind unter Beachtung der Risiken Nachsorge der Kinder erforderlich

27 Prävention der Mutter-Kind-Transmission Risiken Benefit

28 Empfehlungen Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft Juni Public Health Service Task Force: Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States July 06, 2006 AIDSinfo.nih.gov