PROPHYLAXE der Perinatalen HIV-Infektion

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Carl Falk
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1 PROPHYLAXE der Perinatalen HIV-Infektion Julia Prusseit Pädiatrische Infektiologie Zentrum für Kinderheilkunde am Universitätsklinikum Bonn

2 HIV/AIDS in Deutschland-Eckdaten Epidemiologische Kurzinformation des RKI Stand :Ende 2009 Menschen, die Ende 2009 mit HIV/AIDS leben: ~ Männer: ~ Frauen: ~ darunter Kinder ~ 200 Infektionswege (geschätzt): Männl. Homosex. Kontakt 72% Heterosexueller Kontakt 20% i.v. Drogenabusus 8% Zahl der Neuinfektionen 2009: ~ 3000 Männer: ~ 2650 Frauen: ~ 350 Darunter Kinder ~ 25 Mutter-Kind-Transmission <1%

3 Estimated number of children (<15 years) newly infected with HIV, 2008 North America <100 [<100 <200] Caribbean 2300 [ ] Latin America 6900 [ ] Western & Eastern Europe Central Europe & Central Asia <100 [<100 <200] Middle East & North Africa 4600 [ ] Sub-Saharan Africa [ ] 3700 [ ] East Asia 3200 [ ] South & South-East Asia [11 Oceania ] <500 [<500 <1000] Total: ( ) Quelle: UNAIDS Dec 2009

4 Estimate of the annual number of infant infections averted through the provision of antiretroviral prophylaxis to HIV-positive pregnant women, globally, Quelle: UNAIDS 2009 epidemic update, figure II Infant infections averted

5 HIV-Neudiagnose von bei Kindern im Alter von 0-14 Jahren in Deutschland Quelle:RKI: SurvStat, Datenstand

6 Erfolge der Präventionsmaßnahmen HIV-Transmissionsrisiko von 15-40% Anfang der 90er auf < 2% gesunken Ohne jegliche Maßnahme 30-40% Nur Stillverzicht 25% Stillverzicht + ACTG % Stillverzicht + ACTG Sectio 1-2% Buchholz B;Pädiat. Praxis 2005/06;67:

7 Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Kindern-Update 2008 DAIG, ÖAG, RKI, DGKJ, PAAD, Britische, amerikanische und europäische Leitlinien (de Reutter 2008, CDC 2008, EACS 2008) 1. Risikoadaptierte antiretrovirale Therapie der Schwangeren 2. Primäre Sectio am wehenlosen Uterus SSW 3. intravenöse Therapie der Schwangeren ab 3h vor Geburt 4. Adäquate Kreissaalversorgung 5. Risikoadaptierte Prophylaxe des Neugeborenen 6. Stillverzicht 7. Adäquate Nachsorge

8 Kreissaalversorgung Praktisches Vorgehen Kittel, Mundschutz, Augenschutz, sterile Handschuhe vor Absaugen reinigen der Mundhöhle und des Naseneinganges mit sterilen, in 0,9%-iger NaCl-Lösung getränkten Tupfern Stabilisierung der Vitalfunktionen reinigen aller Körperöffnungen (Ohren, Augen, Anus und Genitale) mit sterilen, in 0,9%-iger NaCl-Lösung getränkten Tupfern waschen des Patienten warmer Sanalind-Waschlösung (Cave: Konzentrat) oder alternativ mit Octenisan Waschlotion Handschuhe wechseln vor der endgültigen Versorgung der Nabelschnur genaue Untersuchung auf Schnitt- bzw. Geburtsverletzungen

9 Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Kindern-Update 2008 DAIG, ÖAG, RKI, DGKJ, PAAD, Britische, amerikanische und europäische Leitlinien (de Reutter 2008, CDC 2008, EACS 2008) 1. Risikoadaptierte antiretrovirale Therapie der Schwangeren 2. Primäre Sectio am wehenlosen Uterus SSW 3. intravenöse Therapie der Schwangeren ab 3h vor Geburt 4. Adäquate Kreissaalversorgung 5. Risikoadaptierte Prophylaxe des NG 6. Stillverzicht 7. Adäquate Nachsorge

10 Studien Connor EM, N Engl J Med, (18): Lallemant M, N Engl J Med, (14): Grosch-Wörner I, AIDS 2000; 14: Study/Location/Mo de Drugs Antepartal and Intrapartum Postpartum Mother-to-child- Transmission Infant Feeding Rate and Efficacy PACTG 076 United States+ France, Formula feeding ZDV vs placebo Long (from 14 weeks) i.v. IP Long (6 weeks) infant only 8,3% in ZDV arm vs 25,5% in placebo arm at 18 month (68% efficacy) Perinatal HIV Preventice Trail (PHPT-1) Thailand Formula feeding Four ZDV regimes with different duration of AP and infant PPadministration no placebo Long (from 28 weeks), Short (from 36 weeks), oral IP Long (6 weeks), Short (3 days) infant only Short-short 10,5% Long-Long 6,5%; Long-short 4,7%; Short-Long 8,6%; Long maternal 1,6%, short 5,1%. Reduced Berlin Prophylaxis regime Germany, Formula feeding ZDV vs none (vs HAART vs Part) weeks, Oral ZDV; i.v. IP, Sectio; C:None Short 10 days ZDV i.v.; none 1: 0% (n=75) C: 12,6% (n=104)

11 Risikoeinschätzung

12 Risikoadaptierte kindliche Prophylaxe möglichst früh-spätestens 6 h postnatal Normales Transmissionsrisiko Zidovudin-SAFT! 4 x 2 mg/kg über 2-4 Wochen oral Bei Nahrungsunverträglichkeit 2 x 1,3 mg/kg iv (max. 10d) Erhöhtes Transmissionsrisiko Zidovudin oral 4 x 2mg über 6 Wochen oral Stark erhöhtes Transmissionsrisiko Zidovdin 4 x 2 mg/kg über 6 Wochen oral + Lamivudin 2 x 2 mg/kg über 6 Wochen oral + Nevirapin 1 (-2) x 2mg/kg oral 48-72h nach Geburt Dosisanpassung bei Frühgeborenen je nach SSW IM ZWEIFEL bzw. bei V.A. IMMER BEGINNEN!

13 Mögliche Nebenwirkungen

14 Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Kindern-Update 2008 DAIG, ÖAG, RKI, DGKJ, PAAD, Britische, amerikanische und europäische Leitlinien (de Reutter 2008, CDC 2008, EACS 2008) 1. Risikoadaptierte antiretrovirale Therapie der Schwangeren 2. Primäre Sectio am wehenlosen Uterus SSW 3. intravenöse Therapie der Schwangeren ab 3h vor Geburt 4. Adäquate Kreissaalversorgung 5. Risikoadaptierte Prophylaxe des Neugeborenen 6. Stillverzicht 7. Adäquate Nachsorge

15 Stillverzicht Nachweis von HI-Viren + HIV-1-infizierten Lymphozyten in der Muttermilch Zusätzlich erhöhtes Infektionsrisiko durch Entzündungen und Verletzungen der Mamille Schleimhäute des Respirations- und GI-Trakts keine Barriere für HI-Viren Geringe anazide Wirkung im Magen DEUTLICH ERHÖHTES TRANSMISSIONSRISIKO DURCH STILLEN (Nduati R; JAMA 2000;283: )

16 Stillen.Mothers have faced the dilemma of either giving their babies all the benefits of breastfeeding but exposing them to the risk of HIV infection, or avoiding all breastfeeding and increasing the risk of death from diarrhoes and malnutrition. -Key Messages New WHO recommendations 2009/10-

17 Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Kindern-Update 2008 DAIG, ÖAG, RKI, DGKJ, PAAD, Britische, amerikanische und europäische Leitlinien (de Reutter 2008, CDC 2008, EACS 2008) 1. Risikoadaptierte antiretrovirale Therapie der Schwangeren 2. Primäre Sectio am wehenlosen Uterus SSW 3. intravenöse Therapie der Schwangeren ab 3h vor Geburt 4. Adäquate Kreissaalversorgung 5. Risikoadaptierte Prophylaxe des Neugeborenen 6. Stillverzicht 7. Adäquate Nachsorge

18 Nachsorge Fehlbildungsscreening des Neugeborenen Sono Hirn, Abdomen Herzecho OAE (Augenarzt - bei Therapie der Schwangeren mit Efavirenz) Überwachung der kurzfristigen Nebenwirkung unter antiviraler Prophylaxe 1-2 x /Wo BB 1x /Wo Transaminasen + Laktat Überwachung der langfristigen Nebenwirkung wie lang in welcher Form...durch wen? Soziale Unterstützung

19 Nachsorge -virologische Diagnostik- Serologie mütterliche IgG-HIV-Antikörper bis zum LM beim Kind nachweisbar Negativer Westernblot bei normwertigen Serum-IgG = HIV negativ PCR In ersten 3 LM: Sensitivität 96%, Spezfität 99% (Dunn, 1995) Ab 3. LM :Sensitivität und Spezifität 99% (Rossi, 1992) 2 x negative HIV-PCR 1.LM + nach 3.LM notwendig CAVE: ungewöhnliche HIV-1-Subtypen!!!!!

20 (V.a.) perinatale HIV-Infektion Gefahr der: Pneumocystis jirovecii- Pneumonie (FRÜHE PROPHYLAXE!!!!) Hohe Letalität im ersten LM Schlechtes Outcome Schweren HIV-Enzephalopathie Co-Infektionen Hepathopathie Frühe ART!!! Hohe Viruslast in ersten LM führt zu frühen AIDS definierenden Erkrankungen Negative Korrelation zwischen Viruslast und Lebenszeit

21 Deutsches HIV-Schwangerschaftsregister Start der bundesweiten Datenerhebung zu Schwangerschaften HIV-positiver Frauen und dem Outcome ihrer Kinder Die Dokumentation der antiretroviralen Therapiestrategien in der Schwangerschaft ermöglicht frühzeitig Rückschlüsse auf die Effektivität und Verträglichkeit für Mutter und Kind Die Missbildungsrate im Kollektiv HIV- und ART-exponierter Kinder kann mit der durchschnittlichen Fehlbildungsrate in Deutschland abgeglichen werden Die Daten aus dem Deutschen HIV-Schwangerschaftsregister werden in das internationale Schwangerschaftsregister in den USA (Antiretroviral Pregnancy Registry / APR) überführt - bislang erfolgte die Meldungen aus Deutschland nur unzureichend Das Deutsche HIV-Schwangerschaftsregister trägt zur Qualitätssicherung in der Betreuung HIV-positiver Schwangerer und ihrer Kinder auf nationaler und internationaler Ebene bei Kontakt: Projektleitung HIV-Schwangerschaftsregister Dr. med. Annette E. Haberl, HIVCENTER - HIV-Schwerpunkt am Klinikum der JW Goethe-Universität Frankfurt am Main, annette.haberl@hivcenter.de

22 Literatur (AWMF) unter aktuelle Leitlinien Buchstabe A unter AIDS PAAD-Pädiatrische Arbeitsgemeinschaft AIDS 17. Jahrestagung der PAAD in Düsseldorf Deutsche Aids Gesellschaft

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