PRO. Infektionsdiagnostik in der Schwangerschaft: Reicht die gesetzliche Schwangerschaftsvorsorge? Monika Rehn

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1 Frauenklinik und Hebammenschule Direktor: Prof. Dr. med. Johannes Dietl Infektionsdiagnostik in der Schwangerschaft: Reicht die gesetzliche Schwangerschaftsvorsorge? PRO Monika Rehn

2 Infektionsdiagnostik in der Schwangerschaft CMV Toxoplasmose Parvovirus B19 Argumente, die gegen ein Screening sprechen

3 CMV Weltweit häufigste angeborene virale Infektion (0,2-2 % aller Lebendgeburten) Gesicherte epidemiologische Daten aus Deutschland fehlen möglicherweise negative Effekte des Screenings: Angst unbegründete Amniozentesen/Abbrüche Erfolg von Therapie oder Beratung (Hygienemaßnahmen/Expositionsprophylaxe) nicht bewiesen Kenneson et al., Rev. Med. Virol. 17, (2007) Vauloup-Fellous C, et al. J Clin Virol (2009) Coll et al., Guidelines on CMV congenital infection, J. Perinat. Med. (2009)

4 CMV: Transmissionsrate präkonzeptionell Trimenon Transmissionsrate in % Rate der sympt. Infizierten in % Revello M.G., Gerna G., J Clin Virol cdc: ingesamt ca. 30% infizierte Kinder, davon ca % symptomatisch bei Geburt

5 CMV Coll et al., Guidelines on CMV congenital infection, J. Perinat. Med. (2009) vielversprechende bisherige Ergebnisse mit antiviraler Therapie (z.b.) mit Valaciclovir (VACV) 8g/d p.o. (Jacquemard et al 2007) ivig (Nigro et al 2005) aber: Therapieansätze müssen durch Studien überprüft werden, in Frankreich läuft VACV-Studie Screening wird abgelehnt

6 CMV Therapie? off-label-use Hyperimmunglobulin hohe Therapiekosten (für 70 kg schwere Patientin: ca. 3300,- Euro) antivirale Therapie (Ganciclovir, Valganciclovir, Cidofovir, Foscarnet) potentiell teratogen Toxizität

7 CMV statistische Hinweise auf Nutzen eines allgemeinen Screenings, wenn bewiesen werden kann, dass die Therapie mit ivig das Infektionsrisiko um mindestens 47% senkt Cahill. Screening and treating for primary CMV infection in pregnancy. Am J Obstet Gynecol November There is no need to screen

8 Toxoplasmose in D 16 (2004) bis 20 (2007) gemeldete Fälle pro Jahr, 2009 bisher 7 gemeldete Fälle (RKI) Inzidenz geschätzt ca. 1-10/ Lebendgeburten

9 Toxoplasmose keine Evidenz für Therapie Peyron et al. Cochrane Database 1999 (unchanged 2009) Thiebaut et al. Lancet 2007 (Meta-Analyse von 20 Kohortenstudien, n=1438): leicht erhöhtes Risiko für Transmission bei Beginn der Therapie 5 Wochen nach Serokonversion im Vergleich zu sofortigem Therapiebeginn pränatale Therapie konnte Risiko für klinische Manifestationen bei infizierten Kindern nicht senken Screening in der Schweiz in diesem Jahr abgeschafft

10 Toxoplasmose Probleme bei der Interpretation der Befunde PCR im Fruchtwasser: Sensitivität 64%, neg. präd.wert 87,8% Romand et al Obstet Gynecol 2001 (n=270) Nebenwirkungen der Therapie geringe Prävalenz schwerer neurologischer Defizite

11 Parvovirus B19 Transmissionsrate ca % Fetale Mortalität ca. 0-15% (~11% <20SSW, <1% > 20SSW) ca. 10% der Fälle eines nicht-immunologischen Hydrops fetalis zw. 14. und 28 SSW Monitoring durch Doppler der A. cerebri media Therapie durch IUT

12 Parvovirus B19 Screening im Risikokollektiv und anschließend Beschäftigungsverbot für seronegative Schwangere, die beruflich Kleinkinder betreuen? Risiko für IUFT: eigene Kinder Infektionsrate 50% Kinderbetreuung Infektionsrate 20% Epidemie Infektionsrate 6% 0,5-1,25% 0,2-0,5% 0,06-0,15% uptodate.com 2009

13 Parvovirus B19 Screening? Nach dem heutigen Wissenstand scheint ein generelles Beschäftigungsverbot für seronegative Schwangere mit beruflichem Kontakt zu Kindern nicht gerechtfertigt. Modrow u. Gärtner Ärzteblatt ff 2006

14 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

15 CMV: Expositionsprophylaxe Vauloup-Fellous C, et al. J Clin Virol (2009) in press erster CMV- Test mit 12 SSW (n=5173) Beratung über Hygienemaßnahmen signifikant geringere Rate an Serokonversionen bis 36 SSW (0,19%) im Vergleich zur Rate der Primärinfektionen (0,42%) aber: von insgesamt 16 CMV-Infektionen traten 15 bei Risikopatientinnen auf 3 Neugeborene infiziert, 1 symtpomatisch

16 CMV - pränatale sonographische Diagnostik Vorhersage der symptomatischen Infektion 600 Schwangerschaften mit Primärinfektion, darunter 154 kongenitale CMV Infektionen US Nicht inf. sympt. Summe /asympt. auffällig normal Summe In einem Drittel der Fälle Sonographie erstmals mit SSW auffällig Guerra et al., Ultrasound prediction of symptomatic congenital cytomegalovirus infection, AJOG, 2008 (198) S.:380.e1-7

17 CMV - pränatale sonographische Diagnostik Vorhersagekraft für die symptomatische Infektion unter allen Primärinfektionen Sensitivität Spezifität PPV NPV 21 % 94 % 35 % 88 % Vorhersagekraft für die symptomatische Infektion unter allen infizierten Feten PPV NPV 78 % 48 % Guerra et al., Ultrasound prediction of symptomatic congenital cytomegalovirus infection, AJOG, 2008 (198) S.:380.e1-7

18 Parvovirus B19 Risikokollektiv Mütter von (Klein)kindern, Risiko steigt mit Zahl der Kinder (OR 3,17-5,47-7,54) Erzieherinnen von Kindern <6J (OR3,97) Valeur-Jensen et al JAMA 1999 Lehrerinnen?Krankenschwestern? Ärztinnen? eher kein erhöhtes Risiko Harger et al Obstet Gynecol 1999 während Epidemie Infektionsrisiko unabhängig von Beruf bzw. Kontakt zu Kleinkindern Modrow u. Gärtner Ärzteblatt ff 2006

19 Parvovirus B19

20 Toxoplasmose-Serologie Zeitpunkt der U/ml IgM Infektion? IgA 40 U/ml IgG Monate

21 Toxoplasmose There is no evidence currently to support routine screening for toxoplasmosis during pregnancy in the UK. (Grade C) Wesentlich ist es, eine Erstinfektion in der Schwangerschaft zu verhindern. Dazu ist es erforderlich, zu wissen, ob eine Immunität vorliegt oder nicht. Daher ist es vorteilhaft, den Antikörperstatus bei Frauen vor der Schwangerschaft zu kennen. Seronegative Schwangere sind während der Schwangerschaft möglichst regelmäßig zu untersuchen. Im Rahmen der Mutterschaftsrichtlinien können Untersuchungen gegenwärtig jedoch nur bei begründetem Verdacht auf Toxoplasmose vorgenommen werden.

22 konnatale Toxoplasmose: Folgen nach 3 Jahren Hydrocephalus N = 181 intracranielle Verkalkungen Chorioretinitis + Verkalkungen Chorioretinitis unauffällig Gras et al Int J Epidem 2001