Risikomanagement von Zwillingsschwangerschaften

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Erica Boer
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1 Risikomanagement von Zwillingsschwangerschaften Gundula Girschick, UFK Würzburg IV. Bayernseminar Regensburg 14. und 15. Dezember 2007

3 Anteil der Mehrlingsschwangerschaften in Bayern % 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, Quelle: Bayerische Perinatalerhebung

4 Komplikationen der Zwillingsschwangerschaften Frühgeburt < 34 SSW Intrauterine Wachstumsretardierung Präeklampsie Gestationsdiabetes

5 Komplikationen der Zwillingsschwangerschaften Frühgeburt < 34 SSW Intrauterine Wachstumsretardierung Präeklampsie

6 Komplikationen der Zwillingsschwangerschaften Frühgeburt < 34 SSW Intrauterine Wachstumsretardierung Präeklampsie RR 2-3

7 Komplikationen der Zwillingsschwangerschaften Frühgeburt < 34 SSW Intrauterine Wachstumsretardierung RR = 10 Präeklampsie RR 2-3

8 Komplikationen der Zwillingsschwangerschaften Frühgeburt < 34 SSW RR = 10 Intrauterine Wachstumsretardierung RR = 10 Präeklampsie RR 2-3

9 Kumulative Verlustrate incl. neonatale Mortalität monochorial 14,7 dichorial 3,4 Sebire et al., BJOG 1997, 104(10): Sperling et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28:

10 -d 3 -d 9 -d 12 Monozygote Gemini 33% 65% 2% dichorial diamnial monochorial diamnial monochorial monoamnial Langman J., 1989, med. Embryologie

11 Häufigkeit monochorialer Geminischwangerschaften monochorial, diamnial Natürliche Konzeption 28 % Sterilitätstherapie (IUI, IVF, ICSI) 4 % Prospektive, Multizenter-Beobachtungsstudie N = (L. Sperling et al., Detection of chromosomal abnormalities, congenital abnormalities and transfusion syndrome in twins; Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29; )

12 Diagnose monochorialer Geminigravidität - 1. Trimenon dichorial monochorial Dokumentation im Mutterpass mit Bild

13 Diagnose monochorialer Geminigravidität - 2. Trimenon Lamda-Zeichen oder Gipfel-Zeichen T-Zeichen Bei dichorialer Schwangerschaft Lambda Zeichen bis 15. SSW immer nachweisbar Bis 20. SSW in 87 % nachweisbar

14 Fetofetales Transfusionssyndrom Chudleigh, Thilaganathan Ultraschalldiagnostik in der Geburtshilfe, München 2007 Inzidenz ca. 15% Meist SSW Mortalität unbehandelt 80% Arterio-arterielle Anastomosen wirken protektiv Hypothese (Sebire 2001): zufällige Obliteration von Anastomosen im 2. Trimenon

15 Fetofetales Transfusionssyndrom Stadien Stadium I II III IV V Oligohydramnion (max. FW < 2 cm) und Polyhydramnion (FW > 8 cm unter 20+0, FW > 10 cm über 20+0) Donorblase nicht darstellbar Pathologischer Doppler (0/Rückfluss in Art. Umb. oder D. venosus) Hydrops IUFT eines Feten Quintero R. et al. J Perinat 1999; 19(8): 550-5

16 Fetofetales Transfusionssyndrom Therapie Serielle Amniondrainage Fetoskopische Laserablation anastomosierender Gefäße Perkutane Fetoskopie in Lokalanästhesie SSW Indiziert ab Stadium II, in Einzelfällen auch bei Stadium I

17 Fetoskopische Laserablation

18 Fetofetales Transfusionssyndrom Therapie Senat M.-V. NEJM 2004; 351: Prospektive, randomisierte Studie zum Vergleich fetoskopischer Laserablation vs. serieller Amniondrainage Laser (N=72) Amniond. (N=70) p Mindestens 1 Überlebender mit 6 Monaten 76% 51% 0,002 Überlebende ohne neurologische Beeinträchtigung mit 6 Monaten 52% 31% 0,003 SSA bei Entbindung 33,3 29,0 0,004

19 Fetofetales Transfusionssyndrom Laserablation Mortalität % Neurologisches Handicap der Überlebenden %

20 Fetofetales Transfusionssyndrom frühzeitige Diagnose SSW wöchentlich US tiefstes FW-Depot, Faltung der Amnionmembran Blasengröße Doppler AU+DV Biometrie niedergelassener Frauenarzt und Degum II / III im Wechsel 12+0 ab 26. SSW alle 2 Wochen Patientin über Warnsymptome aufklären

21 Selektive Wachstumsretardierung Inzidenz % der monochorialen Schwangerschaften IUGR und Oligohydramnion eines Feten bei normaler Fruchtwassermenge des anderen Untergruppe mit schlechter Prognose charakterisiert durch: intermittierenden Null-/Rückfluss in Art. umb. des IUGR-Feten große arterio-arterielle Anastomose

22 Selektive Wachstumsretardierung Therapie expektativ Nabelschnurokklusion Laserablation umstritten da Hohe IUFT-Rate des IUGR-Feten Nabelschnurinsertionen oft eng benachbart (Gratacos, Eurofoetus Symposium, )

23 Komplikationen der Zwillingsschwangerschaften Frühgeburt < 34 SSW RR = 10 Intrauterine Wachstumsretardierung RR = 10 Präeklampsie RR 2-3

24 Zwillinge und Frühgeburt Sonographische Cervixlänge bester prognostischer Parameter Cxlänge 25 mm 1 Prophylaxe: Beschäftigungsverbot ab 28+0 SSW Cerclage nicht sinnvoll (Verdoppelung der Frühgeburtlichkeit) 2 Progesterongabe ohne Wirkung 3 1 Meekai et al., Am J Obstet Gynecol, 2006, 194: Berghella V. et al, Obstet Gynecol, 2005, 106(1): Rouse et al., NEJM, 2007, 357(5):

25 Zwillinge und Tokolyse Vorsicht bei Betamimetikagabe (Hohes Risiko für maternales Lungenödem) Alternativ Oxytocinantagonisten (> 28+0 SSW) oder Indometacin (< 28+0 SSW, off-label-use)

26 Zwillinge und angeborene Erkrankungen oder Fehlbildungen Meist nur ein Fet betroffen 2-3-fache Fehlbildungsrate bei monozygoten Gemini Selektiver Fetozid bei früher Durchführung risikoärmer

27 Zwillinge und angeborene Erkrankungen oder Fehlbildungen DEGUM: Ultraschalluntersuchung aller Zwillingsschwangerschaften auf DEGUM Stufe II in der SSW (Merz et al., Ultraschall in Med 2004; 25: ) Alternativ: Vorstellung aller monochorialen Schwangerschaften in der SSW bei dichorialen Schwangerschaften frühzeitige Besprechung der Möglichkeiten und Konflikte der pränatalen Diagnostik, falls gewünscht Vorstellung SSW

28 Zusammenfassung Frühzeitige Dokumentation der Plazentaverhältnisse Falls pränatale Diagnostik gewünscht, diese frühzeitig einleiten Vorsicht mit Betamimetika zur Tokolyse

29 Danke für ihre Aufmerksamkeit

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