Management monochorialer Zwillings - schwangerschaften in der Ära der intrauterinen mikroinvasiven fetalen Chirurgie

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1 Management monochorialer Zwillings - schwangerschaften in der Ära der intrauterinen mikroinvasiven fetalen Chirurgie Michael Tchirikov Monochoriale Zwillingsschwangerschaften sind mit einem erhöhten Risiko für perinatale Mortalität und Morbidität verbunden. Welche diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten stehen in dieser schwierigen Situation zur Verfügung, und welche Erfolgsaussichten bieten sie? Die Inzidenz monozygoter Schwangerschaften liegt bei 3,5 pro Schwangerschaften. In etwa 30% handelt sich um dichoriale, in 70% um monochoriale Schwangerschaften (9). Die Chorionizität bestimmt u.a. die Prognose der Schwangerschaft: Zahlreiche Studien zeigen eine deutliche Verschlechterung des neonatalen Outcomes bei einer monochorialen Plazenta (s. Tab. 1). Chorionizität Die Chorionizität wird mithilfe des Ultraschalls bereits im 1. Trimenon untersucht. Wird dabei ein so genanntes T-Zeichen festgestellt, handelt es sich um eine monochoriale Plazenta (s. Abb. 1a auf S. 122). Im Falle einer dichorialen Plazenta findet man echopositive chorionische Villi zwischen den beiden chorialen Blättern (s. Abb. 1b auf S. 122). Bei einer dichorialen Plazentation sieht man vier Blätter im Septum zwischen beiden amnialen Säcken: zwei amniale und zwei choriale Membranen. Bei einer monochorialen diamnialen Schwangerschaft besteht das Septum aus zwei amnialen Blättern und ist deswegen dünner als bei einer dichorialen Schwangerschaft (1,4 mm vs. 2,4 mm) (55). Neonatales Outcome monochorialer und dichorialer Zwillingsschwangerschaften dichorial (n=330) monochorial (n=128) Parameter n % n % p spontaner Abort 5 3,0 7 10,9 <0,05 Abortrate vor 24. SSW 14 4, ,4 <0,001 perinatale Mortalität ( ) 5 15,8 3 28,0 0,9 neonatale Mortalität ( ) 5 15,8 2 18,9 Überleben der Kinder nach 8 Monaten (%) , <0,001 SSW±SD bei der Geburt 37±3 35±3 SSW: Schwangerschaftswoche; SD: Standardabweichung; p: Signifikanz Tab. 1: Studien zeigen ein deutlich schlechteres neonatales Outcome bei einer monochorialen Plazenta (48). Besteht im 2. Trimenon außerdem eine ultrasonographisch feststellbare Geschlechterdifferenz der Zwillinge, bedeutet dieses eine dichoriale Plazentation. Ersttrimesterscreening und Einschätzung der Risiken Beim Ersttrimesterscreening liegt die Aufdeckungsrate der Trisomie 21 bei Zwillingen niedriger als bei Einlingsschwangerschaften. Das beruht auf den PAPP-A- und hcg-werten im mütterlichen Plasma, die von der gemeinsamen Plazenta beider Zwillinge stammen und normalerweise doppelt erhöht sind (54). Aufgrund dessen wird empfohlen, die biochemischen Werte bei der Berechnung des Trisomierisikos zu halbieren. Zusätzlich liegen die Werte für das Nackenödem bei Zwillingen öfter über der 95. Perzentile als bei Einlingen. Monni et al. (27) fanden eine NT >95% bei 4,2% der Einlinge, 14% der dichorialen Zwillinge und 23% der monochorialen Zwillinge. Kagan et al. (19) fanden auch bei 25% aller monochorialen Schwangerschaften einen NT-Unterschied von >20%. In solchen Fällen liegen die Risiken für intrauterinen Fruchttod (IUFT) bzw. feto-fetales Transfusionssyndrom (twin-to-twin transfusion syndrome, TTTS) bei bis zu 30%. Vandecruys et al. (52) empfehlen für das effektive Screening einer monochorialen Schwangerschaft eine Mean- NT-Messung beider Feten zu verwenden. Tabellen zur Berechnung des Risikos für die Trisomien 13, 18 und 21 bei Zwillingsschwangerschaften von der Fetal Medicine Foundation (London) liegen bis heute leider noch nicht vor. Kateb et al. (20) berichteten über ein erhöhtes IUFT-Risiko bei mono - chorialen Zwillingen mit einer NT- Messung von >95% (30% vs. 7%, FORTBILDUNG + KONGRESS FRAUENARZT n 50 (2009) n Nr.2 121

2 T- und Lambda-Zeichen zur Diagnose der Chorionizität bei einer Zwillingsschwangerschaft a Abb. 1a: T-Zeichen bei einer monochorialen Zwillingsschwangerschaft. Die gelben Pfeile zeigen die amniale Membran. 1b: Lambda-Zeichen bei einer dichorialen Zwillingsschwangerschaft. Die Pfeile zeigen echopositive chorionische Villi zwischen den beiden chorialen Blättern. p<0,05). Ein Unterschied von >10% zwischen beiden Feten in der Scheitel-Steiß-Länge erhöht das IUFT- Risiko signifikant (50% vs. 5%, p<0,001). Ein Unterschied im Abdomenumfang von >20% korreliert signifikant mit der Entstehung eines TTTS. Ein erhöhter Widerstand in der Nabelschnurarterie mit einem Pulsatilitätsindex (PI) >1,8 erhöht ebenfalls das TTTS-Risiko. Feto-fetales Transfusions - syndrom Ein fulminantes TTTS könnte in seltenen Fällen bereits in der Frühschwangerschaft auftreten. So beschreiben Sueter et al. einen Fall von intrauterinem Fruchttod eines anämischen und eines polyzytämischen Feten mit 11+0 SSW (49). Quintero et al. (34) berichteten über ein feto-fetales Transfusionssyndrom bei einer nachweislich monochorialen Zwillingsschwangerschaft mit Kindern unterschiedlichen Geschlechts. Eine Geschlechtsdifferenz könnte aufgrund einer Inaktivierung eines X-Chromosoms oder bei einem 45,X0-Karyotyp eines Zwillings vorkommen (41). Bei einem TTTS kommt es zu einem hämodynamischen Ungleichgewicht zwischen den beiden Zwillingen. Dieser Pathomechanismus wurde bereits b im Jahr 1900 von Schatz beschrieben (43). Ein Fetus wird zum Rezipienten und der andere zum Donor, der über Anastomosen sein Blut in den Rezipienten shuntet. Die tiefen Anastomosen sind meist arterio-venöser Art (s. Abb. 2a), während die superfizialen entweder arterio-arterielle (s. Abb. 2b) oder veno-venöse Anastomosen darstellen können. Zahlreiche superfiziale Anastomosen kompensieren eine Blutumverteilung bei monochorialen Schwangerschaften und spielen eine protektive Rolle beim TTTS. Tan et al. (51) beschrieben ein akutes TTTS nach einer Thrombose einer arterioarteriellen Anastomose. Im Plasma des Rezipienten sowie im Fruchtwasser findet man eine mehrfache Erhöhung des ANP (atrial natriuretic peptide), des hbnp (humane brain natriuretic peptide) und der Endothelin-1-Konzentration (3, 5). Bei den Donor-Feten entwickelt sich eine renale tubuläre Dysgenesie (30). Die Urinproduktion des Donors bei einem TTTS ist im Vergleich zu normalen Feten um das Vierfache reduziert (50). Das TTTS wird in fünf Stadien eingeteilt (33): n Im 1. Stadium hat der Rezipient ein Polyhydramnion und der Donor ein Oligo-/Anhydramnion. n Die weitere Progression der Krankheit zeigt sich im 2. Stadium mit der fehlenden Füllung der Harnblase des Donors. n Im 3. Stadium reagieren die Feten beim TTTS mit kardiovaskulären Veränderungen, die durch pathologische Doppler-Profile in der A. umbilicalis und im Ductus venosus deutlich zu erkennen sind. n Nach der Entwicklung eines Hydrops fetalis im 4. Stadium n kommt es zu einem IUFT im 5. Stadium. Die Hypovolämie des Donors durch die Blutumverteilung über Anastomosen in den Rezipienten führt zu einer Überexpression von Renin (s. Abb. 3a+b auf S. 124). Mahieu-Caputo et al. (25) fanden eine verstärkte Renin-Sekre - tion beim Donor und eine entsprechende Reduzierung der Sekretion beim Rezipienten. Die Anregung der Renin- Angiotensin-Kaskade führt zu einer Umwandlung von Angiotensin I in Angiotensin II (AT-II). Die dreifach er- Plazentare Anastomosen a b Arterie Vene Arterie Arterie Abb. 2a: Arterio-venöse Anastomose vom Donor (D) zum Rezipienten (R): tiefe Anastomose. 2b: Arterio-arterielle Anastomose. D: Donor, R: Rezipient: superfiziale Anastomose. 122 FRAUENARZT n 50 (2009) n Nr.2

3 Pathogenese des TTTS Rezipient Atrial natriuretic peptide (ANP) Blutviskosität Urinproduktion H 2 O- Extraktion Volumen PPROM höhte Vasopressin-Konzentration des Donors reduziert die Urinproduktion und verursacht zusätzlich eine Hypoosmolarität, die zu einem Verlust des Wassers des Donors über die Plazenta zur Mutter führt (s. Abb. 3b) (6). So findet man beim Rezipienten eine minimale oder sogar gar keine Renin-Expression in den Nieren mit extensiven hämorrhagischen Infarkten (23) und eine Suppression der Vasopressin- Produktion, die zu einer Polyurie mit einer Hämokonzentration und Reten - tion der Elektrolyte und Plasmaproteine führt (s. Abb. 3a). Der Rezipient erhält Renin, AT-II und AVP über die plazentaren Anastomosen vom Donor, was zusammen mit einer Hypervolämie den Hypertonus des Rezipienten erklärt (24). Eine erhöhte Osmolarität ist die Ursache der Zunahme der Wasserexkretion über die Plazenta von der Mutter und führt zu einer dramatischen Verschlechterung der Hypervolämie des Rezipienten (6). Brain natriuretic peptide (BNP) Vasopressin Herzinsuffizienz Hypervolämie RR Plazentare Faktoren (wie PIGF: placental growth factor, VEGFR-1: vascular endothelian growth factor receptor-1, s-eng: soluble endoglin) scheinen mit der Entstehung des TTTS im Zusammenhang zu stehen. Kusanovic et al. (21) wiesen eine Erhöhung von s-eng und VEGFR-1 und eine Reduktion von PIGF im mütterlichen Plasma bei Vorliegen eines TTTS nach. Ein japanisches Ärzteteam berichtete über ein TTTS, bei dem der Rezipient mit einem großen plazentaren Anteil und entsprechenden Doppler- Abb. 3a: Der Rezipient reagiert auf die Hypervolämie mit einer mehrfachen Erhöhung des ANP (atrial natri - uretic pep tide), des hbnp (humane brain natriuretic peptide) und der Endothelin-1-Produktion. Die Vasopressin-Konzentration nimmt ab. Dies führt zu einer verstärkten Urinproduktion. Die erhöhte Osmolarität ist die Ursache für die Zunahme der Wasserexkretion über die Plazenta von der Mutter und führt zu einer drama - tischen Verschlechterung der Hypervolämie des Rezipienten. Zusätzlich erhält der Rezipient Renin, AT-II und AVP (Vasopressin) über die plazentaren Anastomosen vom Donor, womit zusammen mit einer Hypervolämie ein Hypertonus des Rezipienten erklärbar ist. Der blaue Pfeil zeigt die Hypervolämie und als deren Folgen eine verstärkte Urinproduktion. Die roten kleinen Pfeile zeigen eine Reduktion des intraplazentaren Blutvolumens zu Gunsten (genauer gesagt zu Ungunsten ) des Rezipienten. Das Kind entwickelt eine Kardiomegalie, eine trikuspidale Regurgitation und eine Herzinsuffizienz mit einem Hydrops fetalis und dann ggf. einen IUFT als dessen Folgen. Eine Überbelastung des rechten Herzens zeigt der reversed blood flow im Ductus venosus. Ein vorzeitiger Blasensprung ist eine häufige logische Konsequenz der massiven Polyhydramnie (PPROM: preliminary premature rupture of membranes). Donor (stuck twin) H 2 O- Extraktion Hypovolämie Hypovolämie Oligo-/Anurie IUGR Renin-Angiotensin-System RR AT II Vasopressin Hypoosmolarität Abb. 3b: Die Hypovolämie des Donors durch die Blutum verteilung zwischen den Zwillingen führt zu einer Über expression von Renin und einer Aktivierung von Angio tensin II. Der Blutdruck wird erhöht und der Blutverlust über Anastomosen in den Rezipienten dadurch verstärkt, der Ausgleich durch die plazentaren Anastomosen von Rezipient zu Donor verhindert. Bei den Donor-Feten ent wickelt sich eine renale tubuläre Dysgenesie. Die Hypovo lämie führt zu einer erhöhten Vasopressin-Ausschüttung und dadurch zu einer Reduktion der Urinproduktion. Beim Donor nimmt die Osmolarität des Blutes ab. Dies führt zu einer Reduktion der Wasseraufnahme durch die Plazenta und dadurch zu einer zusätzlichen Verschlechterung der Hypovolämie. Die Entstehung einer Wachstumsretar - dierung (IUGR) aktiviert das Renin-Angiotensin- System mit den oben genannten Folgen. Beim Donor kommt es zu einem zero/reversed flow in der Um bi - likal arterie, zu einer An hydramnie und zum Schluss ggf. zum IUFT. 124 FRAUENARZT n 50 (2009) n Nr.2

4 Zeichen im Lauf der Schwangerschaft zum Donor wurde und nach der Geburt eine Anämie aufwies, wobei das Geschwisterkind eine Polyzytämie hatte (47). Bei einem TTTS in späteren Stadien entwickelt der Rezipient eine Kardiomegalie, eine trikus pidale Regurgitation und in einigen Fällen eine Obstruktion des Truncus pulmonalis. Stirbt ein Zwilling, kommt es nach Bajoria et al. (2) in 26% zum Verbluten des überlebenden Zwillings über die superfizialen Anastomosen in den verstorbenen Zwilling (s. Tab. 2). Die Gefahr einer Thrombose ist in dieser Situation deutlich erhöht. In 25% findet man nekrotisierende Läsionen in der weißen Substanz des Gehirns, in den Nieren und in anderen Organen des überlebenden Zwillings (14). Die Patientin soll bei IUFT eines Zwillings zur intensiven fetalen Überwachung und ggf. zur Cordocentese stationär aufgenommen werden. Bei Entwicklung einer fetalen Anämie wird eine intrauterine intravasale Bluttransfusion durchgeführt. Eine Laserkoagulation plazentarer Anastomosen oder eine Nabelschnurkoagulation haben sich in solchen Fällen wegen einer Erhöhung des PPROM(preliminary premature rupture of membranes)-risikos nicht bewährt (46). Laserkoagulation plazentarer Anastomosen bei TTTS Die Indikation zu einer Lasertherapie bei einem TTTS wird gestellt bei n Polyhydramnion des Rezipienten mit einem vertikalen Fruchtwasser- Depot von >8 cm bis zur 20+0 SSW bzw. von >10 cm ab der 21. SSW; n Oligo-/Anhydramnion des Donors; stuck twin mit einem vertikalen Fruchtwasser-Depot von <2 cm; n Vitalität beider Feten; Gestationsalter zwischen der 17. und 25+0 SSW. Nach der Veröffentlichung der Ergebnisse einer prospektiv randomisierten internationalen NIH-Studie im New England Journal of Medicine Neonatales Outcome nach IUFT eines Zwillings monochoriale dichoriale Parameter Zwillings-SS Zwillings-SS p SS-Dauer 28,8 (21,6 38) 33,2 (24 40,3) 0,002 IUFT 26% 2,4% 0,001 neonatale Sterblichkeit 43,2% (30%) 19,5% (10%) 0,01 Bluttransfusion 51,2% keine 0,001 pathologische zerebrale 45,9% Sonographie 5,4% Handicap keine 0,001 SS-Dauer: Schwangerschaftsdauer; IUFT: intrauteriner Fruchttod; p: Signifikanz Tab. 2: Bei monochorialen Zwillingsschwangerschaften sind die Chancen des verbliebenen Zwillings nach IUFT des anderen deutlich schlechter als bei dichorialen Zwillingen (56, 57). 2004, wo die Laserkoagulation plazentarer Anastomosen mit Amniodrainagen verglichen wurde, ist das Verfahren zur Methode der Wahl bei TTTS geworden (45). Nach der Laserkoagulation überlebte in 77,1% der Fälle mindestens ein Kind, nach Amniodrainage in 51,4%. Eine ausgeprägte neurologische Morbidität im Alter von 6 Monaten kam nach Amniodrainage bei 10,3%, aber nur bei 4,5% der Kinder nach Laserkoagulation vor. Die Studie wurde zu Gunsten der Laserkoagulation abgebrochen. Yamamoto et al. (56) berichteten insgesamt über mehr als intrauterine Laser-Operationen. Die durchschnittliche Überlebensrate bei Geburt nach Laser-OP liegt bei 66% (1.894/2.869). Eine zerebrale Läsion zwischen dem ersten und sechsten postnatalen Monat kommt in 2 bis 7% vor. Die Abortrate schwankt zwischen 6,8 und 23%, ein vorzeitiger Blasensprung wird zwischen 5 und 30% verzeichnet. Die Ergebnisse hängen stark von der Erfahrung der Operateure ab. Crombleholme et al. (12) fanden in einer prospektiv randomisierten Studie 30 Tage postpartal nur für den Rezipienten Vorteile durch die Laserkoagulation, sonst allerdings keinen Unterschied zwischen der Lasertherapie gegenüber der Amnioreduktion (55% vs. 55% beim Donor bzw. 30% vs. 45% beim Rezipienten). Nach der Laserkoagulation überlebte in 65% der Fälle mindestens ein Kind, bei der Amniodrainage waren es 75%. Die Autoren haben in der Diskussion das schlechte neonatale Outcome nach der Laserkoagulation selbstkritisch analysiert und kamen zur Schlussfolgerung, dass mangelnde Erfahrung der Operateure das Outcome in drei Laserzentren in den USA (n=20!) negativ beeinflusst haben könnte. Mangelnde Erfahrung führt unter anderem zum Übersehen von Anastomosen und dadurch zu einem Re-TTTS bis zur Geburt (8). In unserem Zentrum für pränatale Diagnostik und intrauterine fetale Chirurgie an der Universitätsfrauen - klinik Mainz überlebt nach der Laserkoagulation in 94,9% mindestens ein Kind und beide Zwillinge in 74% (n=57; eigene Daten; die Hälfte davon stammt aus meiner Zeit im UKE, Hamburg). Die fetoskopischen Laser-Operationen werden in unserem Zentrum unter sterilen Bedingungen im OP-Raum unter Lokalanästhesie mit 20 ml 1% Scandicain-Lösung durchgeführt, die unter sonographischer Kontrolle bis zum Peritoneum aufgespritzt wird (s. Abb. 4 auf S. 126). Die Verwendung der Lokalanästhesie hat sich in der Praxis besser bewährt als andere Methoden (39). Nach der kleinen Haut inzision von maximal 2 3mm werden der Trokar und dann die Optik selbst unter FORTBILDUNG + KONGRESS FRAUENARZT n 50 (2009) n Nr.2 125

5 Fetoskopische Laserkoagulation plazentarer Anastomosen bei einem TTTS Abb. 4: Nach einer kleinen Hautinzision von maximal 2 3 mm wird zuerst der Trokar und dann die Optik unter sonographischer Kontrolle in die Amnionhöhle des Rezipienten eingeführt. Arterio-venöse Anastomose vor (A) und nach der Laserkoagulation (B). Bei einer Vorderwandplazenta wird eine 30 Optik verwendet (C). sonographischer Kontrolle in die Amnionhöhle des Rezipienten eingeführt. Bei Vorliegen einer Vorderwandplazenta wird eine 30 -Optik verwendet, bei einer Hinterwandplazenta eine 0 - Optik (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Deutschland, s. Abb. 4c). Die Anastomosen werden lokalisiert und mit einem Nd:YAG-Laser bei Watt über einen 0,6-mm-Laserlichtleiter koaguliert (s. Abb. 4 a+b). Am Ende der Operation prüfen wir sorgfältig, ob alle Anastomosen verschlossen sind und führen eine Amnio reduktion über den Trokar durch. Abends am Tag vor der Operation sowie am nächsten Tag vor der OP erhält die Patientin Indometacin Supp. 100 mg. Während der Laserkoagulation geben wir 1g/h Mg 2+ i.v. und Cefazolin 2 g i.v. Das neonatale Outcome hängt unter anderem vom TTTS-Stadium ab. Im Frühstadium sind die Daten nach der Operation deutlich besser. Aber auch die Lokalisation der Plazenta hat eine Auswirkung auf das Outcome. Wir haben herausgefunden, dass eine Vorderwandplazenta zu einer leichten Verschlechterung (nicht signifikant) des neonatalen Outcomes nach der Laserkoagulation im Vergleich zur Hinterwandplazenta (18) beiträgt. Ich bin davon überzeugt, dass der Durch - messer des Loches in der amnialen Membran nach operativen oder diagnostischen intrauterinen Eingriffen direkt mit dem PPROM-Risiko in Verbindung steht. Bei der Vorderwandplazenta verwendet man eine 30 Optik mit einem 3,8-mm-Trokar, der deutlich größer ist als der für die 0 - Optik bei einer Hinterwandplazenta (s. Abb. 4c). Nach der Laserkoagulation der plazentaren Anastomosen bei einem TTTS kommt es zu einer signifikanten Abnahme des mittleren arteriellen Druckes und einer Zunahme des Herzzeit- und Herzschlagvolumens der Mutter. Man beobachtet eine Hämodilution mit einem Hb-Abfall um 1,2 g/dl (29). Eine TAPS (twin anaemia-polycytaemia sequence) kommt in bis zu 13% nach der Laser-Therapie vor. In solchen Fällen sind die ehemaligen Rezipienten nach der Operation anämisch und die Donor-Zwillinge polyzytämisch (22). In unserem Kollektiv konnten wir bis jetzt keine TAPS feststellen. Bei einem Re-TTTS nach Lasertherapie (in einigen Studien bis 14%; 36) liegt das neonatale Überleben bei 43%. Am Ende der Operation muss sichergestellt sein, dass alle plazentaren Anastomosen zwischen den beiden Feten verschlossen sind. Das Übersehen von Anastomosen kann die Situation sogar verschlechtern. Baschat et al. beschreiben ein TTTS bei der Geburt nach vorangegangener Laserkoagulation. Wir haben in unserem Kollektiv keinen einzigen Fall von Re-TTTS oder TAPS beobachtet. Nach einer sorgfältigen selektiven Laserkoagula - tion aller plazentaren Anastomosen kommt diese Komplikation nicht vor. In einigen Ländern wird immer noch eine Septostomie durchgeführt. Der Eingriff verursacht manchmal ein amniales Band-Syndrom mit einer Amputation von Extremitäten und der Nabelschnur (40). Selektive Wachstumsretardierung eines Zwillings Eine intrauterine Wachstumsretardierung (IUGR, intrauterine growth restriction) stellt ein besonderes Problem bei einer monochorialen Schwangerschaft dar. Eine IUGR kommt bei 3 10% aller Einlingsschwangerschaften, 9,1% aller Zwillingsschwangerschaften und 12 25% aller monochorialen Zwillingsschwangerschaften vor (41). Eine 20%ige Differenz im fetalen Gewicht zwischen den Zwillingen ist in 50% der Fälle mit der Wachstumsretardierung eines Zwillings assoziiert (31). Andere Autoren benutzen ein Cut-off von 25% (10). Dabei erwartet man in 67% der Fälle eine IUGR eines Zwillings (41). Im Fall einer Wachstumsretardierung ist die Verteilung folgende: Man fin- 126 FRAUENARZT n 50 (2009) n Nr.2

6 det häufiger eine IUGR des Donors (85%), in 14% der Fälle sind beide Zwillinge wachstumsretardiert und in 7% ist der Rezipient zu klein (41). In der Hälfte der Fälle ist eine IUGR mit einem TTTS verbunden. Ursache Eine genetische Ursache der IUGR eines Zwillings kann bei einer monochorialen Schwangerschaft ausgeschlossen werden. Eine Beeinträchtigung der Trophoblastinvasion eines Zwillings durch interne oder externe Faktoren führt zu einem Anstieg des Widerstandes in den Spiralarterien (26). Das plazentare Gewicht ist bei IUGR kleiner als bei einer monochorialen Schwangerschaft ohne Gewichtsunterschied (35). Man findet oft vaskuläre thrombotische Läsionen, Infarkte, Thrombosen, intraplazentare Hämatome und perivillöse Fibrinablagerungen im Plazenta-Anteil des wachstumsretardierten Zwillings. Die Verteilung der plazentaren Territorien zwischen beiden Feten spielt auch eine wichtige Rolle in der Entstehung der IUGR. Wenn die Territorien asymmetrisch verteilt sind (>40/60%), erhöht sich das Risiko einer IUGR um das Zehnfache (16). Einen velamentösen Nabelschnuransatz findet man bei IUGR eines Zwillings doppelt so oft (47,4% vs. 18,8%). Die Angioarchitektur der Plazenta hat einen großen Einfluss auf das fetale Wachstum bei monochorialen Schwangerschaften. Nicht die Zahl der plazentaren Anastomosen zwischen den Zwillingen, sondern die Art der Anastomosen spielt bei der Entstehung einer IUGR und auch eines TTTS eine entscheidende Rolle. Bei tiefen arterio-venösen Anastomosen findet eine Blutumverteilung statt, die für den Donor mit einem relativen Verlust des gesamten Blutvolumens und dadurch seiner Nährstoffe verbunden ist. Der IGFBP-I (insulin-like growth factor binding peptide) ist bei wachstumsretardierten Zwillingen signifikant erhöht (7). Unerwartet hoch (50%) war die Anzahl arterio-arterieller Anastomosen bei IUGR eines Zwillings in monochorialen Schwangerschaften (28). Die Konzentration von Aminosäuren mit Ausnahme des Alanins im Donor ist signifikant reduziert im Vergleich zum Rezipienten (3). Das Vorliegen einer Wachstumsretardierung bei einer monochorialen Schwangerschaft verschlechtert deutlich die perinatale Mortalität und Morbidität. Es gibt nur wenige Daten zum neonatalen Outcome bei einer IUGR in monochorialen Zwillingsschwangerschaften. Insgesamt ist die perinatale Mortalität bei diesen doppelt so hoch wie bei dichorialen Schwangerschaften (2,9% vs. 1,6%), was viermal höher im Vergleich zu einer Einlingsschwangerschaft ist. Diese Zahlen sind bei monochorialen Zwillingsschwangerschaften unserer Meinung nach deutlich unterschätzt, weil etwa 12% aller dieser Schwangerschaften zwischen der 10. und 24. SSW zugrunde gehen, sodass sie nicht in die Vergleichsstatistik eingehen (44). Fast alle monochorialen Zwillingsschwangerschaften mit einer Wachstumsretardierung werden aus medizinischer Indikation frühzeitig beendet oder intrauterin fetoskopisch operiert, um die intrauterine Mortalität des wachstumsretardierten Feten und, im Falle einer Operation, auch die des anderen Zwillings zu vermeiden. Diese Tatsache erschwert das Ausein - anderhalten von IUGR-bedingten Komplikationen und der Morbidität, die mit der Frühgeburt verbunden ist. Gratacos et al. (17) berichten, dass die Rate des intrauterinen Frucht - todes des wachstumsretardierten Zwillings bei 14% liegt. Bei einem pathologischen Doppler-Befund mit einem zero/reversed flow in der A. umbilicalis erhöht sich das IUFT- Risiko über 20%. Bei einem IUFT rechnet man mit einem Verlust des Ko-Zwillings in 26% der Fälle (s. Tab. 2 auf S. 125). Eine feto-fetale Hämorrhagie kommt in solchen Fällen bereits innerhalb 24 Stunden nach dem Versterben des wachstumsretardierten Zwillings vor. Eine Doppler- Messung der maximalen Blutflussgeschwindigkeit in der A. cerebri media erleichtert die Dia gnosestellung. Bei einem Verdacht auf eine Anämie ist eine Cordocentese und eine Bluttransfusion die Therapie der Wahl. Neurologische Komplikationen bei wachstumsretardierten Feten und beim TTTS sind deutlich höher als bei einer dichorialen Zwillingsschwangerschaft. Management Es liegen noch keine prospektiv randomisierten Studien zur IUGR bei monochorialen Zwillingsschwangerschaften vor. Es erscheint sinnvoll, die Überwachungskriterien der TRUF- FLE-Studie bei einer IUGR zu übernehmen und an die Situa tion der monochorialen Schwangerschaft anzupassen. Zu den Über wachungs - kriterien gehören die Doppler-Unter - suchung der A. um bilicalis und des Ductus venosus sowie die fetale Überwachung mit einem Computer- CTG mit Analyse der Kurzzeitvariation. Bei einer Wachstumsretardierung ohne Veränderung der Doppler-Parameter ist eine sonographische Kontrolle der oben genannten fetalen Gefäße im zweiwöchentlichen Abstand ausreichend. Die Patientin soll über die Risiken und Zeichen eines IUFT und des TTTS aufgeklärt werden. Bei einer Verschlechterung der Situa tion (pathologische Doppler-Parameter, Anhydramnion, pathologisches CTG, reduzierte Kurzzeitvariationen usw.) ist eine stationäre Überwachung erforderlich. Bis zur 34+0 Schwangerschaftswoche (SSW) wird eine zweifache Gabe von 12 mg Betamethason i.m. im Abstand von 24 Stunden zur RDS- Prophylaxe durchgeführt. Das Ziel ist, die 34+0 SSW zu erreichen, genauso wie bei einer Einlingsschwangerschaft mit einer IUGR. Eine ausführliche Aufklärung der Eltern durch die Neonatologen hat sich sehr be- FORTBILDUNG + KONGRESS FRAUENARZT n 50 (2009) n Nr.2 127

7 währt. Die Risiken einer Frühgeburt sollen mit den Morbiditäts-/Mortalitäts-Risiken einer IUGR verglichen werden. Die Situation bei einer monochorialen Zwillingsschwangerschaft unterscheidet sich stark von der einer dichorialen Schwangerschaft, weil ein IUFT des wachstumsretardierten Zwillings das Risiko eines IUFT und auch die Morbidität des gesunden Zwillings dramatisch erhöht. Wenn ein IUFT des wachstumsretardierten Zwillings im 2. Trimenon kurz nach der 24. SSW nicht zu vermeiden ist und mit der dopplersonographischen Untersuchung vorhergesehen wird, stellt sich den behandelnden Ärzten das Dilemma einer vorzeitigen Entbindung mit einer sehr fraglichen Prognose für beide Zwillinge im Gegensatz zu einem abwartenden Verhalten mit einem 26%igen Mortalitätsrisiko für den gesunden Zwilling und deutlich erhöhter Morbidität. Ein selektiver Fetozid durch Laserkoagulation des Nabelschnuransatzes mittels einer bipolaren Zange oder einer Radioablation der Umbilikal gefäße wird in einigen Zentren durchgeführt und könnte zu einer Verbesserung des neonatalen Outcomes des gesunden Zwillings beitragen. Bei einem IUFT eines Zwillings soll die Patientin für einige Tage stationär überwacht werden, um eine fetale Anämie auszuschließen. Parallel zur CTG-Kontrolle ist eine dopplersonographische Untersuchung der maximalen Blutflussgeschwindigkeit in der A. cerebri media zum Ausschluss einer fetalen Anämie bei einer feto-fetalen Hämorrhagie erforderlich. Bei Zeichen einer fetalen Anämie sollte eine Cordocentese und anschließend ggf. eine intrauterine Bluttransfu sion durchgeführt werden (11, und Y. Ville, persönliche Kommunikation, Mai 2008). Monoamniale monochoriale Zwillingsschwangerschaft Monoamniale Zwillingsschwangerschaften sind mit signifikant erhöhten Komplikationsrisiken verbunden. Zusätzlich zu den oben genannten Risiken einer monochorialen Schwangerschaft, die allein eine breite Palette darstellen, kommen die mit der Nabelschnurverknotung assoziierten Komplikationen vor. Die perinatale Mortalität lag in der Vergangenheit bei 30 50%. Roque et al. (38) berichteten in einem Literaturreview von einer perinatalen Mortalität von über 23%. Man rechnet mit einer etwa 1%igen IUFT-Rate pro Schwangerschaftswoche bis zur 32+0 SSW, einer 4%igen IUFT-Rate zwischen der 33. und 35. SSW und einer bis zu 7%igen Rate ab der 35+0 SSW. Rodis et al. (37) gaben eine 60%ige IUFT- Rate vor der 32+0 SSW an. Eine frühzeitige stationäre Aufnahme in der 28+0 SSW zur engmaschigen CTG-Kontrolle wird in den meisten europäischen Perinatalzentren praktiziert, um das Risiko eines IUFT zu senken. Eine Verknotung der Nabelschnüre könnte relativ rasch in den CTG- Pausen auftreten und übersehen werden. Pasquini u.a. (32) berichteten über ein gutes neonatales Outcome der monoamnialen Schwangerschaft nach Verwendung des nichtselektiven Prostaglandinsyntase-Inhibitors Sulindac ab der 21. SSW zur Reduzierung der Fruchtwassermenge durch die negative Wirkung des Medikaments auf die Urinproduktion, kombiniert mit einer Kaiserschnitt - entbindung in der 32+0 SSW. Eine regelmäßige Kontrolle des Blutflusses im Ductus venosus zur frühzeitigen Erkennung der Volumenbelastung des rechten Herzens nach Teilabklemmen durch das Verknoten der Nabelschnurvene des Geschwisterkindes und ggf. die Blutflussvolumenmessung in der V. umbilicalis könnten zur Früherkennung der fatalen Nabelschnurverknotung bei monoamnialen Zwillingen unserer Meinung nach auch verwendet werden. Entbindung bei einer monochorialen Schwangerschaft Nach einer Laserkoagulation plazentarer Anastomosen bei einem TTTS wird die Geburt genauso geplant wie bei einer dichorialen Zwillingsschwangerschaft. Bei einer Schädellage des führenden Zwillings wird zu einer spontanen vaginalen Entbindung geraten. Ohne Laserkoagulation in der An - amnese sind die Meinungen von Klinik zu Klinik unterschiedlich. Ein akutes TTTS kann auch während der Entbindung bei einer unkomplizierten monochorialen Zwillingsschwangerschaft vorkommen. Die Diagnose wird meistens nach der Geburt und nur selten während der Entbindung gestellt. Bei einer Verdachtsdiagnose sollte die Geburt schnell beendet werden. Im Falle einer vaginalen Geburt soll eine rasche Abnabelung des ersten Zwillings erfolgen, die allerdings nicht vor einem möglichen Blutverlust des zweiten Zwillings in den plazentaren Anteil des Geschwisterkindes schützt. Literatur beim Autor Autor Univ.-Prof. Dr. med. Michael Tchirikov Lt. Oberarzt der Universitäts - klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Johannes-Gutenberg-Universität Mainz Langenbeckstraße Mainz tchirikov@uni-mainz.de 128 FRAUENARZT n 50 (2009) n Nr.2