sichere Tragzeit von >37 SSW (kindliche Lungenreife gegeben)

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1 Äussere Wendung 1. Allgemeines Mittels äussseren Manipulationen wird versucht, eine Querlage in eine Längslage bzw. eine Beckenendlage in eine Schädellage zu überführen. Im ersteren Fall wird eine gebärmögliche Lage erzielt, im zweiten Fall die risikoärmere Schädellage eingestellt. Zusätzlich werden auch Kosten und Aufwand gesenkt, indem weniger ärztliche Eingriffe und Überwachungsmassnahmen notwendig sind. Voraussetzungen zur äusseren Wendung der Beckenendlage sind: sichere Tragzeit von >37 SSW (kindliche Lungenreife gegeben) keine Kontraindikationen für Tokolyse, Wehentätigkeit und vaginale Entbindung aus Schädellage Laparotomiebereitschaft - Nüchternheit >6h - Operationsbereitschaft (E-E-Zeit <20 Minuten) - Unterschriftliche Einwilligung und Aufklärung für Narkose und Sectio Präinterventionelle Diagnostik - Normales CTG über 30 Minuten vor dem Manöver - Ausschluss von Plazentainsuffizienz und fetaler Bedrohung (Fetometrie, Doppler) - Ultraschall: Plazentalokalisation, Fruchtwassermenge, Nabelschnur, Rücken des Kindes Kontraindikationen für eine äussere Wendung sind: Absolute Kontraindikationen - Sectionindikationen wie Plazenta praevia, Kopf-Becken-Missverhältnis, Plazentainsuffizienz, Wachstumsretardierung. - Pathologisches CTG - Dopplersonographische Hinweise auf Nabelschnurumschlingung sowie pathologische Flussmuster - Rezidivierende Blutungen in der 2. Schwangerschaftshälfte - Schwere Präeklampsie, HELLP-Syndrom - Rh-Konflikt

2 Äussere Wendung Seite 2 - Uterusmissbildungen - Vorzeitiger Blasensprung Schwere fetale Fehlbildungen Relative Kontraindikationen - Oligohydramnion - Ausgeprägte Adipositas - Vorderwandplazenta - Zervixinsuffizienz - St.n. Uterotomie (Sectio, Myomenukleation) - Vorliegen der Nabelschnur. Als ungünstige Faktoren für den Erfolg einer äusseren Wendung gelten: - Adipositas - ins Becken eingetretener Steiss - Oligohydramnion (grösstes Fruchtwasser-Depot <2cm) - dorsoanteriore Kindslage. Umgekehrt werden als günstige Faktoren betrachtet: - höhere Parität - Steiss oberhalb Beckeneingang. 2. Praktische Durchführung Die folgenden Geräte müssen zur Verfügung stehen: CTG Ultraschall Infusion (Tokolyse) Sauerstoff Kippbares Bett. Die Lagerung erfolgt 30 Minuten vor der geplanten Wendung in angedeuteter Kopftief- und Seitenlage. Die Frau wird auf die Seite gelagert, auf welcher sich der kindliche Kopf befindet. Überragt der Kopf die Mittellinie, dann wird wird eine Vorwärtsrolle angestrebt und die Frau auf die Seite der kleinen Teile gelagert. Überragt der Kopf die Mittellinie nicht, wird eine Rückwärtsrolle angestrebt und die Frau auf die Seite des kindlichen Rückens gelagert. Die Halbseitenlage

3 Äussere Wendung Seite 3 wird mit Keilkissen stabilisiert, die unteren Extremitäten werden zur Entspannung der Bauchdecken leicht flektiert gelagert. Es wird eine i.v. Tokolyse angelegt, etwa 20 Minuten nach Infusionsbeginn können die Manipulationen zur äusseren Wendung erfolgen. Die Tokolyse hemmt eine allfällig gesteigerte uterine Aktivität und relaxiert den Uterus, sodass die kindlichen Teile besser zu palpieren und zu bewegen sind. Im Bedarfsfall kann ein kurz wirksames Sedativum (Midazolam, Dormicum ) kurz vor der Wendung verabreicht werden. Eine Narkose oder Regionalanästhesie ist kontraindiziert, da diese das Risiko von Komplikationen infolge kräftigeren Manipulationen erhöhen würde. Grundsätzlich gibt es zwei Möglichkeiten: Vorwärtsrolle: Der Steiss des Kindes wird aus dem mütterlichen Becken hinaus auf die Beckenschaufel der Muttere hin geleitet, welche dem kindlichen Rücken zugewandt ist. In dieser Position wird der Steiss gehalten, während die andere Hand den kindlichen Kopf vom Hinterhaupt aus auf die entgegengesetzte Seite drängt, um das Kind über eine Vorwärtsrolle in Schädellage zu bringen. Rückwärtsrolle: Der Steiss des Kindes wird aus dem mütterlichen Becken hinaus auf die Beckenschaufel der Muttere hin geleitet, welche auf der Seite der kleinen Teile ist. Durch Druck auf die kindliche Stirn drängt man den Kopf des Kindes nach hinten, um eine Rückwärtsrolle einzuleiten.

4 Äussere Wendung Seite 4 Während der Wendung müssen die kindlichen Herztöne permanent abgeleitet werden, zudem kann sonographisch der Wendungsfortschritt überprüft werden. Die Manipulationen müssen unter- oder abgebrochen werden bei: - Missempfindungen der Schwangeren - persistierenden Bradykardien des Kindes - vaginalen Blutungen - Erfolglosigkeit des Wendungsversuches. Die Dauer der Manipulation beträgt in der Mehrzahl der Fälle (55%) 1 Minute, innert derer die Wendung erfolgreich durchgeführt werden kann. Kann die Wendung nicht innert 5 Minuten erfolgreich durchgeführt werden, soll der Wendungsversuch abgebrochen werden, da die Aussicht auf Erfolg gering ist. Gegebenenfalls kann in 1-2 Tagen ein erneuter Wendungsversuch gemacht werden. Oberstes Prinzip ist die schonende und in vielen Einzelschritten ausgeführte Wendung, welche bei fehlendem Erfolg nicht erzwungen wird! Die Gesamterfolgsquote liegt je nach Klinik zwischen 60-70%. In 3-5% der Fälle dreht sich das Kind nach erfolgreicher Wendung wieder in eine Beckenendlage. In diesen Fällen kann eine erneute äussere Wendung durchgeführt werden. Nach Beendigung des Wendungsmanövers wird die Tokolyse beendet - gewisse Spitäler verabreichen sogar kurzzeitig Syntocinon, um den Uterus zu tonisieren - zusätzlich wird während mindestens 30 Minuten ein CTG abgeleitet. Weitere CTG-Kontrollen empfehlen sich am nach 2h, am Abend desselben und Morgen des folgenden Tages. Jede Rh-negative Schwangere erhält eine Anti-D Prophylaxe, falls die letzte Anti-D Gabe mehr als 3 Wochen zurückliegt. 3. Risiken und Komplikationen In den 70er Jahren geriet die äussere Wendung durch eine erhöhte Komplikationsrate (intrauterine und neonatale Todesfälle, fetomaternale Transfusion, Nabelschnurkomplikationen, vorzeitiger Blasensprung und vorzeitige Plazentalösung) mit häufigen Notfall-Sectiones in Verruf. Ursache davon war der Umstand, dass die Wendung damals häufig in Allgemeinnarkose vorgenommen wurde, was zu kräftigerem Manipulieren verleitet hatte. Aus dieser Erfahrung leitet sich die Erkenntnis ab, dass die äussere Wendung schonend durchgeführt werden muss und nicht erzwungen werden darf.

5 Äussere Wendung Seite 5 Heute ist die Komplikationsrate deutlich niedriger. Die Risiken der äusseren Wendung sind dann vertretbar gering, wenn: korrekte Patientenselektion (Vorbedingungen, Kontraindikationen) Verzicht auf eine Narkose Tokolyse Überwachung während und nach dem Eingriff. Diese Risiken müssen auch vor dem Hintergrund einer weiter bestehenden Beckenendlage gesehen und gewertet werden. Sowohl das Risiko einer spontanen Beckenendlagengeburt wie das Risiko einer Sectio überwiegen das Risiko einer äusseren Wendung bei weitem. In bis zu 36% aller Wendungen ist mit vorübergehenden Dezelerationen und kindlichen Bradykardien zu rechnen, welche sich in der Regel rasch wieder erholen. Dies wird auf eine Verminderung der uteroplazentaren Durchblutung mit transitorischer Hypoxie zurückgeführt. Intrauterine Todesfälle werden in der neueren Literatur nicht mehr beschrieben, dagegen sind vorzeitige Plazentalösungen beschrieben. Leichte vaginale Blutungen in 3% der Fälle entsprechen einer partiellen vorzeitigen Plazentalösung. Feto-maternale Transfusion kommen ebenfalls vor und bedingen eine Rhesusprophylaxe bei Rh-negativen Frauen. Eine traumatische Schädigung des Kindes kommt praktisch nicht vor. Ebenfalls sehr selten sind Uterusrupturen. Bei St.n. Kaiserschnitt, bei welchem die Gebärmutter quer im Bereiche der Zervixvorderwand eröffnet wurde, ist die äussere Wendung mit Vorsicht durchführbar und nicht mehr kontraindiziert. 4. Erfolgsabschätzung vor der Wendung Eine Erfolgsabschätzung ist im Interesse der Patientin und beeinflusst auch die Indikationsstellung zu diesem Eingriff. Die folgenden 5 Parameter sind die wichtigsten und wurden in einem Score (nach Newman) zusammengefasst.

6 Äussere Wendung Seite 6 Parameter Punktwert Parität Muttermundsweite > 3cm 1-2cm 0cm Geschätztes Kindsgewicht < 2500g g > 3500g Plazentalokalisation anterior posterior lateral/fundal Höhenstand des vorangehenden Steisses > -1-2 < -3 Bei einem so ermittelten Score-Wert von <2 gelang die Wendung in keinem, bei einem Score >9 in allen Fällen. Im mittleren Bereich von 5-7 lag die Erfolgsquote bei 65%. Für die Praxis gelten die folgenden Empfehlungen: Score 1-4: Kein Erfolg zu erwarten, eher kein Wendungsversuch durchführen Score 5-8: Erfolg möglich, Wendungsversuch berechtigt Score 9-10: mit hoher Wahrscheinlichkeit Erfolg zu erwarten, Wendung anraten. Weitere Faktoren, welche den Erfolg beeinflussen, in diesem Score aber nicht berücksichtigt sind, umfassen: Fruchtwassermenge (grösstes Depot <2cm) Adipositas der Mutter (BMI >29) Typ der Beckenendlage (reine Steiss-, Steiss-Fuss- oder Fuss-Lage) Rasse (Schwarzafrikaner günstiger als Weisse). Die Erfahrung des Operateurs scheint keinen Einfluss auf das Wendungsergebnis zu haben! Fazit: Die äussere Wendung ist ein für Mutter und Kind risikoarmes Verfahren, dessen Nutzen bei weitem überwiegt, wenn die oben ausgeführten Richtlinien befolgt werden.