Anfallskontrolle während der Schwangerschaft. Anna Löscher EURAP Seminar
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- Maximilian Lehmann
- vor 7 Jahren
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1 Anfallskontrolle während der Schwangerschaft 1 Anna Löscher EURAP Seminar
2 Einleitung 1. Teil Wissenswertes? Gliederung Anfallsfrequenz während der Schwangerschaft Risiken von Anfällen Pharmakokinetik Compliance 2. Teil Vorstellung der Antiepileptika Valproinsäure Levetiracetam Carbamazepin/ Oxcarbazepin Lamotrigin 3. Teil Praktisches Vorgehen
3 Einleitung EURAP Deutschland: Daten ab Schwangerschaftsbeginn 934 Frauen, die bereits entbunden haben, Angabe über Anfallssituation vorhanden Retrospektive Daten von V. Gaus über präkonzeptionelle Zeit (12 Monate vor Schwangerschaft)
4 Ausschnitte aus s:... ich hoffe sehr, dass sie mir weiterhelfen können... Mein Freund und ich möchten gerne noch ein Kind. Jetzt ist meine Frage an sie, ob ich Keppra während der Schwangerschaft nehmen darf oder es besser ist, auf Lamotrigin umzustellen. Haben sie irgendwelche Erfahrungen mit Keppra in der Schwangerschaft? Die Gefahren von Fehlbildungen bei einer Schwangerschaft sind mir bewusst, sowohl mein Gynäkologe als auch mein Hausarzt raten mir bei weiterer Einnahme der Valproinsäure von einer Schwangerschaft ab... Ich hoffe, Sie verstehen, dass ich sehr verunsichert bin. Da mir die Familiengründung ein Herzenswunsch ist, würde ich mich sehr freuen, von Ihnen zu hören gestatten Sie eine Frage in Bezug auf eine 28 jährige Frau, die in der 7. Woche schwanger ist... Die Vorstellung hier erfolgt nun von frauenärztlicher Seite mit der Frage, ob eine Umstellung auf ein hinsichtlich Teratogenität sichereres AED erfolgen sollte... Einleitung
5 Einleitung Unsicherheiten der Frauen und Ärzte Kindliche Fehlbildungen Verschlechterung der Anfallssituation Gynäkologische Komplikationen Kann man normal entbinden? Ist Stillen möglich?
6 1. Teil Wissenswertes Anfallsfrequenz während Schwangerschaft Risiken der Anfälle Pharmakokinetik Compliance
7 Anfallsfrequenz Ändert sich die Anfallsfrequenz? 50 80% keine Änderung 15 37% Anfallszunahme 3 24% Anfallsabnahme (Stokes et al. 2004) 64% keine Änderung 17% Anfallszunahme 16% Anfallsabnahme (EURAP study group 2006)
8 Anfallsfrequenz Häufigkeit von Anfällen während der Schwangerschaft aus EURAP Deutschland Patientinnen Prozent Anfälle während der Schwangerschaft % Anfallsfrei während Schwangerschaft % Gesamt %
9 Anfallsfrequenz Anfallshäufigkeit während der einzelnen Trimenon aus EURAP Deutschland GTKA (%) kleine Anfälle (%) Status epilepticus (%) 1. Trimenon 121 (13 %) 182 (19,5 %) 2 (0,2 %) 2. Trimenon 105 (11 %) 174 (19 %) 3 (0,3 %) 3. Trimenon 103 (11 %) 156 (17 %) 5 (0,5 %)
10 Anfallsfrequenz Begünstigende Faktoren für Anfallszunahme? Verminderter Schlaf während Schwangerschaft (Otani at al. 1985) Noncompliance (Otani et al. 1985) Spiegelsenkung der AED (Vajda et al. 2008, EURAP study group 2006) Polytherapie (Tomson et al. 1994, EURAP study group 2006) Fokale Epilepsie (Tomson et al. 1994, EURAP study group 2006)
11 Anfallsfrequenz Anfallshäufigkeit bei Mono und Polytherapie aus EURAP Deutschland 65% 37% 65% 35% 63% Monotherapie (%) Polytherapie (%) Anfallsfrei während Schwangerschaft 486 (65 %) 59 (37 %) Anfälle während der Schwangerschaft 265 (35 %) 99 (63 %)
12 Häufiger Anfälle bei fokalen Epilepsien? aus EURAP Deutschland Anfallsfrequenz 68% 49,5% 54% 32% 50,5% 46% Anfälle vorhanden Anfallsfrei Gesamt Idiopathisch 117 (32 %) 251 (68 %) 368 Symptomatisch 93 (50,5 %) 91 (49,5 %) 184 Kryptogen 140 (46 %) 162 (54 %) 302
13 Wissenswertes Anfallsfrequenz während Schwangerschaft Risiken der Anfälle Pharmakokinetik Compliance
14 Sind Anfälle gefährlich? Risiken von Anfällen Vermeidung von generalisiert tonisch klonischen Anfällen (GTKA) Komplikationen beim Fetus: Laktatanstieg Azidose und Bradykardie (Tomson und Hiilesmaa 2007) möglicherweise Hypoxie (Walker et al. 2009) Wachstumsverzögerungen (Tomson et al. 1997) Intrauteriner Tod durch Status epilepticus (Teramo und Hiilesmaa 1982) in neueren Studien kein Nachweis einer erhöhten Mortalität (Tomson und Battino 2009) Verminderter kindlicher IQ bei > 5 Grand Mal (Adab et al. 2004)
15 Risiken von Anfällen Sind Anfälle gefährlich? Komplikationen bei der Frau: Erhöhte Mortalität (Adab et al. 2004) Unterschiedliche Angaben hinsichtlich gynäkologische Komplikationen (Frühgeburten, Präeklampsie oder Plazentaabbruch) neueren Studien: kein erhöhtes Risiko (Richmond et al. 2004) Geburtshilfliche Komplikationen (Geburtseinleitung, Zangengeburt) (Bjerkedal und Bahna 1973) Psychosoziale Probleme (Autofahren etc.) (Pennell 2008) Traumatisierung nach jahrelanger Anfallsfreiheit (Pennell 2008)
16 Wissenswertes Anfallsfrequenz während Schwangerschaft Risiken der Anfälle Pharmakokinetik Compliance
17 Pharmakokinetik Warum Spiegelabfall während Schwangerschaft? Gewichtszunahme mit Anstieg des Plasmavolumens und Körperwassers mit Änderung des Verteilungsvolumens (Adab 2006) Gesteigerter kardialer Auswurf durch Steigerung der HF und höheres Schlagvolumen (Adab 2006) gesteigerte Nieren und Leberdurchblutung mit gesteigerter Elimination durch z.b. Steigerung der renalen Clearance: Levetiracetam (Longo et al. 2009) Enzyminduktion in der Leber durch vermehrte Sexualhormone (Adab 2006) gesteigerte hepatische Clearance (Phenytoin, Carbamazepin, Lamotrigin) z.b. Glucoronidierung : Lamotrigin, Oxcarbazepin
18 Pharmakokinetik Warum Spiegelabfall während Schwangerschaft? Reduktion des Albuminlevels verminderte Proteinbindung der AED erhöhter freier Anteil der AED steht vermehrt dem Abbau z.b. in der Leber zur Verfügung (Adab 2006) z.b. Valproinsäure, Phenytoin, Phenobarbital Schwangerschaftserbrechen (Tomson et al. 1997) Noncompliance
19 Wissenswertes Anfallsfrequenz während Schwangerschaft Risiken der Anfälle Pharmakokinetik Compliance
20 Compliance Probleme? Williams et al Haarnalyse Keine Einnahme der AED bei 15% der Frauen(4/26) Nur 1 Frau hat dies auch zugegeben Kampman et al. 2005: 46% über Wechselwirkungen der AED mit Pille 63% über Wichtigkeit der Planung der Schwangerschaft 56% über Folsäureeinnahme Noncompliance spielt eine Rolle Angst vor kindlichen Fehlbildungen V.a. bei nicht aufgeklärten Frauen Aufklärung
21 2. Teil Die einzelnen Antiepileptika und deren Besonderheiten Valproinsäure Levetiracetam Carbamazepin/ Oxcarbazepin Lamotrigin
22 Verteilung der Einnahme der einzelnen AED in Monotherapie aus EURAP Deutschland 46% 20% 18% 4% 3% Carbamazepin n=343 n=151 n=137 n=29 n=19
23 Anfallskontrolle der einzelnen AED während der Schwangerschaft in Monotherapie aus EURAP Deutschland 751 Frauen mit Monotherapie
24 Valproinsäure
25 Valproinsäure aus EURAP Deutschland Antiepileptika 20% (n=151) der Frauen mit Monotherapie nehmen Valproinsäure ein 80% 3% 11% Valproinsäureeinnahme in Prozent
26 Antiepileptika Clearancesteigerung: Valproinsäure Daten von V. Gaus aus EURAP Deutschland 1. Trimenon 2. Trimenon 3. Trimenon präkonzeptionel postpartal Spiegelabfall auf bis zu 39%, v.a. im 3. Trimenon (Adab 2006)
27 Antiepileptika Valproinsäure Komplexe Teratogenität auch mit neuropsychologischen Defiziten (Adab et al. 2004) Teratogenitätsrisiko dosisabhängig: 12% für Monotherapie (EURAP Deutschland) SANAD Studie 2007 (SANAD study group 2007): mittlere Dosis der anfallsfreien Patienten: 944 mg/d mittlere Dosis der Patienten mit Anfällen: 1600 mg/d Idee: Senkung der Dosis und somit des Teratogenitätsrisikos bei Respondern
28 Levetiracetam
29 Levetiracetam aus EURAP Deutschland Antiepileptika 4% der Frauen mit Monotherapie nehmen Levetiracetam ein Gut Anfallskontrolle mit > 70% Anfallsfreiheit Soweit bis jetzt bekannt geringes Teratogenitätsrisiko mit 2,5% Spiegelabfall auf bis zu 40 50%, v.a. im 1. Trimenon (Tomson et al. 2009)
30 Carbamazepin/ Oxcarbazepin
31 Carbamazepin/ Oxcarbazepin aus EURAP Deutschland Antiepileptika Carbamazepin nehmen 18% (n=137) der Frauen mit Monotherapie ein Oxcarbazepin nehmen 3% (n=19) der Frauen mit Monotherapie ein Anfallskontrolle Carbamazepin:
32 Carbamazepin/ Oxcarbazepin aus EURAP Deutschland Antiepileptika Anfallskontrolle Oxcarbazepin: Spiegelabfall durch Glucoronidierung (Christensen et al. 2006)
33 Antiepileptika Carbamazepin/ Oxcarbazepin Spiegelabfall auch beim Carbamazepin von 12 42% (Adab 2006) Teratogenitätsrisiko für Carbamazepin in Monotherapie: 7,2% (EURAP Deutschland) Teratogenitätsrisiko für Oxcarbazepin in Monotherapie: 3,3% (EURAP international)
34 Lamotrigin
35 Lamotrigin aus EURAP Deutschland Antiepileptika 46% (n=343) der Frauen mit Monotherapie nehmen Lamotrigin ein
36 Schlechtere Anfallskontrolle Lamotrigin: mögliche Ursachen? aus EURAP Deutschland Spiegelabfall von 53 66% (Adab 2006) durch Clearancesteigerung; v.a. im 2. Trimenon Antiepileptika 1. Trimenon 2. Trimenon 3. Trimenon präkonzeptionel postpartal
37 Antiepileptika Schlechtere Anfallskontrolle Lamotrigin: mögliche Ursachen? Daten von V. Gaus aus EURAP Deutschland Vergleich der Anfallssituation mit präkonzeptioneller Zeit bereits vor Schwangerschaft relativ viele Anfälle
38 Antiepileptika Schlechtere Anfallskontrolle Lamotrigin: mögliche Ursachen? Daten von V. Gaus aus EURAP Deutschland Aufgrund niedriger Teratogenität mit 3,3% und guter Verträglichkeit wird Lamotrigin häufig eingesetzt 42% der Frauen die Lamotrigin nehmen, wurde im Jahr vor der Schwangerschaft auf Lamotrigin umgestellt/eingestellt Häufiges Aufdosieren präkonzeptionell und während der Schwangerschaft
39 Antiepileptika Schlechtere Anfallskontrolle Lamotrigin: mögliche Ursachen? Daten aus EURAP Deutschland Häufiges Aufdosieren von Lamotrigin bereits vor der Schwangerschaft: möglicherweise aufgrund der Eindosierung/ Umstellung Häufiges Aufdosieren von Lamotrigin in der Schwangerschaft: 30% aufgrund Spiegelabfall 15% aufgrund Anfallsrezidiv
40 Lamotrigin aus EURAP Deutschland Antiepileptika Vergleich der ersten 5 Jahre EURAP mit den letzten 5 Jahren EURAP bezüglich Anfallshäufigkeit in der Schwangerschaft Idee: Reduktion der Anfälle aufgrund des Wissens des Spiegelabfalles und der Aufdosierung
41 Anfallskontrolle der einzelnen AED während der Schwangerschaft in Monotherapie aus EURAP Deutschland 751 Frauen mit Monotherapie
42 3. Teil Praktisches Vorgehen (Tomson und Battino 2009, Schmitz et al. 2010, Pennell 2008) Meist unkomplizierte Schwangerschaft Vor der Schwangerschaft: wiederholte Aufklärung Schwangerschaft planen Welches AED bei Frauen im fortpflanzungsfähigem Alter? Valproinsäure vermeiden; sonst so niedrig wie möglich Alternativen: Lamotrigin oder (Levetiracetam) Änderungen der Medikation vor geplanter Schwangerschaft durchführen und Zeit nehmen (mind. 1 Jahr)
43 Praktisches Vorgehen (Tomson und Battino 2009, Schmitz et al. 2010, Pennell 2008) Monotherapie in niedrigster effektivster Dosis Ziel: Anfallskontrolle v.a. der GTKA In Schwangerschaft bei Anfallsfreiheit keine Änderung Bestimmung des idealen Spiegels vor Schwangerschaft Regelmäßige Spiegelkontrollen während der Schwangerschaft insbesondere bei Lamotrigin
44 Praktisches Vorgehen (Tomson und Battino 2009, Schmitz et al. 2010, Pennell 2008) Neurologische und gynäkologische Betreuung Normale Geburt ist möglich Multidisziplinäre Klinik Stillen ist erlaubt
45 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit
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