Moderne medikamentöse Epilepsietherapie

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1 Zertifizierte Fortbildung Schattauer Moderne medikamentöse Epilepsietherapie im Alter Ein kurzer kritischer Überblick mit Empfehlungen D. Schmidt 1 ; H. Stefan 2 ; H. M. Hamer 3 ; U. Runge 4 ; S. Noachtar 5 1 Arbeitsgruppe Epilepsieforschung; 2 Universität Erlangen-Nürnberg; 3 Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg; 4 Epilepsiezentrum, Neurologische Klinik, Universität Greifswald; 5 Epilepsie-Zentrum, Neurologische Klinik, Universität München Schlüsselwörter Antiepileptika, Epilepsietherapie, ältere Menschen, Arzneimittelinteraktionen, Kombinationstherapie, unerwünschte Nebenwirkungen Zusammenfassung Jenseits des 60. Lebensjahres beginnen ein Drittel aller Neuerkrankungen an Epilepsie. Die Behandlung mit Antiepileptika ist durch Veränderungen der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik in dieser Patientengruppe besonders nebenwirkungsträchtig. Eine Kombination von Antiepileptika sollte möglichst vermieden werden. Es liegt nur eine Evidenzklasse-I-Studie zur Auswahl von Antiepileptika für ältere Menschen mit fokalen Anfällen vor. Bei ähnlicher Wirksamkeit waren in dieser Studie Lamotrigin und Gabapentin besser verträglich als unretardiertes Carbamazepin, und Lamotrigin wies in einer Evidenzklasse-II-Studie in geringerem Maße, Verträglichkeitsvorteile im Vergleich zu retardiertem Carbamazepin auf. Neben Gabapentin und Lamotrigin werden aufgrund Evidenzklasse-III-Studien und klinischer Beobachtungen sowie pharmakologischer Überlegungen Levetiracetam, Pregabalin, Topiramat in niedrig-mittleren Dosen und Valproat empfohlen. Es wird generell geraten nicht enzyminduzierende moderne Antiepileptika einzusetzen, anstelle der enzyminduzierenden älteren Antiepileptika. Insgesamt ist die Epilepsiebehandlung älterer Menschen bei niedriger Dosierung und adäquater Auswahl der Medikamente mindestens so erfolgreich wie bei jüngeren Patienten. Korrespondenzadresse Prof. Dr. Dieter Schmidt Arbeitsgruppe Epilepsieforschung Goethestr.5, Berlin Tel/Fax Dbschmidt@t-online.de Keywords Drug interactions, hypersensitivity reactions, elderly, antiepileptic drugs, early combination treatment, epilepsy treatment Summary In one of three cases new-onset epilepsy begins beyond age 60. Pharmacokinetic and pharmacodynamic changes in the elderly makes them more susceptible to side effects. Slow dose escalation and lower-than-average doses of antiepileptic drugs (AED) are recommended. AED combination therapy should be avoided, and clear written instructions are important. Only one class I evidence study exists for guiding AED treatment in the elderly. Gabapentin and lamotrigine showed similar efficacy but were better tolerated than carbamazepine. In a class II study lamotrigine was better tolerated compared to slow-release carbamazepine. In addition to gabapentin and lamotrigine, expert opinion based on clinical observations and pharmacological rationale recommends levetiracetam, pre gabalin, topiramate and valproate. It is advisable to prefer non-enzyme inducing new AEDs such as gabapentin, lamotrigine, levetiracetam and low-to-moderate dosages of topiramate (for which however no Class I evidence exists) in the elderly instead of classic enzyme inducing CBZ, if possible. Oxcarbazepine is also less well suited because of the risk of hyponatremia in the elderly. Altogether, treatment of epilepsy in the elderly is as successful as in younger adults with low-dose monotherapy of well-suited, modern AEDs. Modern treatment of elderly patients with epilepsy Nervenheilkunde 2009; 28: Eingegangen am: 2. September 2008; angenommen am: 6. September 2008 Die medikamentöse Behandlung von älteren Epilepsiepatienten verdient aus drei Gründen besondere Beachtung. Erstens, sind Epilepsien im Alter häufig. Jenseits des 60. Lebensjahres beginnen ein Drittel aller Neuerkrankungen (6). Während früher das Risiko an Epilepsie zu erkranken, im Kleinkindesalter am höchsten war, weist mittlerweile das Alter jenseits des 60. Lebensjahres das höchste Neuerkrankungsrisiko auf (19). Während früher das Risiko an Epilepsie zu erkranken, im Kleinkindesalter am höchsten war, weist mittlerweile das Alter jenseits des 60. Lebensjahres das höchste Neuerkrankungsrisiko auf. Hinzu kommen ältere Patienten, deren Epilepsie bereits früher begonnen hat. Zweitens kommt es durch Veränderungen der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik der Antiepileptika in dieser Patientengruppe vermehrt zu unerwünschten Nebenwirkungen, und drittens ist das Risiko störender Interaktionen mit anderen Medikamenten infolge der verstärkten medikamentenpflichtigen Komorbidität im Alter erhöht. Im Folgenden wird ein kritischer Überblick mit Empfehlungen zur wirksamen und verträglichen medikamentösen Behandlung älterer Epilepsiepatienten gegeben. Ausführliche Darstellungen und Leitlinien liegen vor (19, 27, 28). Auswahlkriterien Drei pragmatische Hauptkriterien dienen zur Auswahl des idealen Medikaments zur Behandlung älterer Menschen mit Epilepsie ( Kasten 1 ). Erstens, das Medikament hat sich in Evidenzklasse-I-Studien als wirksam zur Behandlung der Epilepsie älterer Menschen erwiesen. Zweitens ist es, insbesondere im ZNS, gut verträglich, während bei anderen Nervenheilkunde 1 2/2009

2 54 Schmidt D et al.: Epilepsietherapie im Alter Medikamentengruppen mögliche Nebenwirkungen im ZNS wie z. B. Ataxie oder Schwindel im Alter vermehrt zu Stürzen führen, und drittens gibt es keine Interaktionen mit anderen Medikamenten inklusive anderer Antiepileptika (10, 11; Tab. 1). Wirksamkeit und Verträglichkeit Nach einer Analyse der Internationalen Liga gegen Epilepsie zur Erstbehandlung älterer Epilepsiepatienten (7) gibt es nur für drei Antiepileptika (Carbamazepin, Gabapentin und Lamotrigin) je eine Studie der höchsten Evidenzklasse I (16). Zusätzlich wurden drei Studien der Klasse II für Lamotrigin versus Carbamazepin und Topiramat im Vergleich einer niedrigen mit einer mittleren Tagesdosis publiziert (3, 15, 18; Tab. 1). In je einer Klasse- III-Studie wurden Valproat mit Topiramat und Lamotrigin mit Carbamazepin verglichen (9, 14). Für die Zusatztherapie mit Pregabalin liegt eine Subgruppenanalyse von mindestens 50-jährigen Patienten mit refraktären fokalen Anfällen vor (29). Für alle anderen Antiepileptika fanden die Autoren keine oder keine ausreichenden Studiendaten zur Beurteilung der Wirksamkeit und Verträglichkeit bei älteren Patienten mit fokaler oder generalisierter Epilepsie. Die Studie von Rowan und Mitarbeitern (16) zeigt deutlich, dass Lamotrigin und Gabapentin in dieser Altersgruppe bei ähnlicher Wirksamkeit im Vergleich zu Carbamazepin besser vertragen werden. Die Verträglichkeitsstudie war allerdings nicht darauf angelegt, geringe Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen diesen drei Substanzen zu erfassen. Zudem hatte selbst diese Studie der Evidenzklasse I den weiteren methodischen Nachteil, dass Carbamazepin unretardiert gegeben wurde, das generell weniger gut vertragen Auswahlkriterien Medikamente für ältere Menschen mit Epilepsie Wirksamkeit bei Epilepsiesyndrom des Patienten; nicht konvulsiver Status ist im Alter nicht ungewöhnlich (!). Zulassung und Studienlage beachten. Gute zentralnervöse Verträglichkeit und Sicherheit, insbesondere keine Überempfindlichkeitsreaktionen. Keine klinisch relevanten Interaktionen mit anderen Antiepileptika, anderen Medikamenten oder körpereigenen Substanzen. Tab. 1 Therapiestudien bei älteren Menschen mit fokaler Epilepsie (mod. nach 7) Klasse Carbamazepin Lamotrigin Gabapentin Topiramat Valproat I II III doppelblind III offen Gesamt wird als die bevorzugt eingesetzte retardierte Form (8). Daher ist es nicht überraschend, dass Carbamazepin in einer europäischen Studie der Evidenzklasse II bei der Gabe einer Carbamazepin-Retardpräparation in geringerem Maße Nachteile im Vergleich zu Lamotrigin aufwies (18). Für die Erstbehandlung fokaler Anfälle bei älteren Patienten haben sich Gabapentin und Lamotrigin im Vergleich zu Carbamazepin als ebenso wirksam und besser verträglich erwiesen. Gabapentin hat gegenüber Lamotrigin den Vorteil, nicht in Interaktionen verwickelt zu sein und keine Überempfindlichkeitsreaktionen hervorzurufen, bei Kreatininerhöhung ist die Dosis von Gabapentin zu reduzieren (Fachinformation). Topiramat erwies sich in der Monotherapie in einer Klasse-II-Studie in einer niedrigen Dosierung von 50 mg/tag als ebenso wirksam wie 200 mg/tag (15). In der Kombinationstherapie war die 200 mg Tagesdosis allerdings wirksamer als die 50 mg Dosis. Die Verträglichkeit war mit unerwünschten Nebenwirkungen bei 66% der Patienten unter 50 mg und 62% bei 200 mg Topiramat ähnlich. Insgesamt traten bei zehn Patienten (13%) kognitive Störungen auf, darunter bei sechs Patienten unter der Behandlung mit 50 mg. Jeweils sieben Patienten (18%) brachen die Behandlung wegen Nebenwirkungen ab. Nach Ansicht der Studienautoren stützen diese Daten den Einsatz von Topiramat in einer niedrigen bis mittleren Tagesdosis bei dieser Altersgruppe (15). Mehrere kleine Studien zeigen ergänzend, dass in dieser Altersgruppe Topiramat in niedriger Dosierung von 50 bis 100 mg in Betracht kommt (17, 24). Topiramat hat den Vorteil, dass es bei fokalen wie auch generalisierten Anfällen breit einsetzbar ist. Es zeigt bei Dosierungen unter 200 mg/ Tag keine pharmakokinetischen Interaktionen, verursacht keine Exantheme und keine kardialen Nebenwirkungen. Nachteilig sind kognitive Nebenwirkungen, die auch bei niedrigen Dosierungen bei 12% der Patienten beobachtet wurden (24). Kleine Studien niedriger Evidenzklassen zeigen, dass Valproat in dieser Altersgruppe ebenfalls gut einsetzbar ist ( Tab. 2). Valproat hat folgende Vorteile: Es ist breit wirksam bei fokalen und generalisierten Anfällen, es geht keine enzyminduktorischen Interaktionen ein, verursacht keine Überempfindlichkeitsreaktionen, wirkt im Unterschied zu Carbamazepin und Phenytoin bei kardialer Vorerkrankung nicht bradykard und ist bis zu mittleren Dosierungen nicht stark sedierend. Valproat steht zudem bei Dysphagie als Sirup oder als Infusion zur Verfügung. Nachteilig sind der bei niedrigen Tagesdosen selten auftretende Tremor, Parkinsonsymptome, Enzephalopathie speziell bei älteren Personen sowie die Verstärkung von Osteoporose, vermutlich durch Valproat-induzierte Osteoklastenaktivierung und Interaktionen von Valproat mit anderen Medikamenten inklusive anderer Antiepileptika infolge der hohen Eiweißbindung von Valproat und der inhibitorischen Wirkung von Valproat auf deren Metabolismus (22). Pregabalin erwies sich in einer Tagesdosis von 150 bis 600 mg in einer Subgruppenanalyse von sechs doppelblinden Studien der Evidenzklasse I und II als wirksames und sicheres Zusatzmedikament zur Behandlung vormals refraktärer fokaler Anfälle bei 335 Patienten im Alter von mindestens 50 Jahren (29). Die Responderrate betrug unter Pregabalin 55% und unter Placebo 15%. Die Nervenheilkunde 1 2/2009 Schattauer 2009

3 Schmidt D et al.: Epilepsietherapie im Alter 55 Tab. 2 Spezielle Stärken und Schwächen (mod. nach 19) Antiepileptikum Stärken Carbamazepin Gabapentin Lamotrigin Pregabalin Levetiracetam Valproat Clobazam Phenytoin Oxcarbazepin Phenobarbital Topiramat Wirksam bei fokalen und fokal eingeleiteten tonischklonischen Anfällen (Evidenzklasse-I-Studien bei Patienten über 60 Jahren). Anfällen. Besser verträglich als unretardiertes Carbamazepin (Evidenzklasse-I-Studien bei Patienten über 60 Jahren). Keine Interaktionen, keine Exantheme. Wirkt auch bei neuropathischen Schmerzen. Anfällen. Besser verträglich als unretardiertes (16) und tendenziell, aber nicht statistisch signifikant, besser als retardiertes Carbamazepin (18) (Evidenzklasse-I-Studien bei Patienten über 60 Jahren). Wirksam als Zusatztherapie bei fokalen und fokal eingeleiteten tonisch-klonischen Anfällen. Keine Interaktionen, keine Exantheme. Wirkt auch bei neuropathischen Schmerzen und generalisierten Angsterkrankungen. Anfällen und als Zusatztherapie bei generalisierten Absencen und Myoklonien. Keine Interaktionen, kaum Exantheme. Wirksam bei generalisierten, fokalen und fokal eingeleiteten tonisch-klonischen Anfällen und bei Absencen und myoklonischen Anfällen, kaum Exantheme. Wirksam bei generalisierten, fokalen und fokal eingeleiteten tonisch-klonischen Anfällen und bei Absencen und myoklonischen Anfällen, kaum Exantheme. Anfällen. Exantheme. Wird im Alter oft gut vertragen. Wirksam bei fokalen und fokal eingeleiteten tonischklonischen Anfällen. Anfällen und als Zusatztherapie bei generalisierten. (Keine Evidenzklasse-I-Studien bei Patienten über 60 Jahren), kaum Exantheme. Anfällen sowie primär generalisierten Anfällen. Keine Inter - aktionen bei Tagesdosen unter 200 mg, kaum Exantheme. Schwächen Weniger gut verträglich als Lamotrigin und Gabapentin (Evidenzklasse-I-Studien bei Patienten über 60 Jahren.), Interaktionen, Enzyminduktion, Exantheme, nicht wirksam bei Absencen oder Myoklonien, Osteoporoserisiko. Nicht wirksam bei Absencen oder Myoklonien. Gewichtszunahme. Intoxikationsgefahr bei niedriger glomerulärer Filtrationsrate, daher niedrigere Dosis einsetzen. Interaktionen, Exantheme, Tremor, Einschlafstörung, langsame Aufdosierung bei Patienten über 60 Jahren. Nicht wirksam bei Absencen oder Myoklonien. Gewichtszunahme. Intoxikationsgefahr bei niedriger glomerulärer Filtrationsrate, daher niedrigere Dosis einsetzen. bei Patienten über 60 Jahren. Irritabilität, Aggressivität. bei Patienten über 60 Jahren. Interaktionen, Gewichtszunahme, Enzephalopathie (2), Tremor, Parkinsonsyndrom. Osteoklastenaktivierung kann möglicherweise zu einer Osteoporose beitragen. bei Patienten über 60 Jahren. Depression, Toleranzentwicklung. Sedative Interaktion mit anderen Benzodiazepinen. bei Patienten über 60 Jahren. Signifikante Interaktionen aufgrund hoher Proteinbindung und Enzyminhibition und Enzyminduktion. Variable Absorption mit hoher Schwankung der Serumkonzentration. Exantheme. Ataxie, Bradyarrhythmie vor allem bei i.v.-gabe, schwer zu diagnostizierende Intoxikationen, Kontrolle der Serumkonzentration. Osteoporoserisiko. bei Patienten über 60 Jahren. Interaktionen, Hyponatriämie, speziell bei Einnahme von Diuretika. Kontrolle der Natriumserumkonzentration. bei Patienten über 60 Jahren. Interaktionen, Sedation, kognitive Verlangsamung, Osteoporoserisiko. bei Patienten über 60 Jahren. Kognitive Beschwerden, selten Nierensteine, Gewichtsabnahme. Schattauer 2009 Nervenheilkunde 1 2/2009

4 56 Schmidt D et al.: Epilepsietherapie im Alter Tab. 3 Interaktionspotenzial und Eindosierungszeit der Antiepileptika. Dosiert man schneller ein, was z. B. unter stationären Bedingungen möglich ist, steigt das Risiko von Nebenwirkungen an, dies gilt neben den zentralnervösen Symptomen auch für Überempfindlichkeitsreaktionen. Als Regel gilt daher, bei Patienten über 60 Jahren so langsam wie möglich aufdosieren, zumal die Wirksamkeit der meisten Medikamente bald einsetzt. Dosierungsdaten aus Studien der Evidenzklasse I (mod. nach 21). Antiepileptikum Interaktionen infolge von Enzyminduktion (Cytochrom P450) Interaktionen infolge von Enzyminhibition (Cytochrom P450, Glucuronidierung) Startdosis (mg/tag) Mittlere Dosis (mg/tag) bis zu Carbamazepin Ja Nein Clobazam Nein Nein Gabapentin Nein Nein Lamotrigin Ja Ja Levetiracetam Nein Nein Oxcarbazepin Ja Nein Phenobarbital Ja Nein Phenytoin Ja Nein Pregabalin Nein Nein Primidon Ja Nein Topiramat Nein Nein Valproat Nein Ja Zonisamid Nein Nein Minimale Eindosierungszeit (Wochen) bis zur mittleren Tagesdosis häufigsten unerwünschten Wirkungen unter Pregabalin waren Schwindel (35 vs. 15% zu Placebo), Ataxie (22 vs. 21% zu Placebo), Somnolenz (21 vs. 12% zu Placebo, Asthenie (15 vs. 16% zu Placebo), und Gewichtszunahme (14 vs. 2.5% zu Placebo). Pregabalin hat ebenso wie Gabapentin den Vorteil, nicht in Interaktionen verwickelt zu sein und keine Überempfindlichkeitsreaktionen hervorzurufen, bei Kreatinerhöhung ist die Dosis von Pregabalin zu reduzieren (Fachinformation). Nachteilig sind die zentralnervösen unerwünschten Nebenwirkungen und die Gewichtszunahme. Weiterhin ist Levetiracetam aufgrund von pharmakologischen Überlegungen und Daten einer kleineren Studie eine weitere von Experten empfohlene Substanz (5), für die allerdings eine Evidenzklasse-I-Studie fehlt. Bei einer 12-wöchigen Gabe von Levetiracetam bei 78 Epilepsiepatienten von über 65 Jahren wurden 40% der Patienten anfallsfrei. Bei 15 Patienten (19%) führten Nebenwirkungen, am häufigsten Müdigkeit und Schwindel, zum Absetzen der Substanz. Trotz der methodischen Schwächen der Studie lieferte die Untersuchung nützliche Daten zur praktischen Behandlung mit Levetiracetam (5). Levetiracetam hat den Vorteil, dass es interaktionsfrei ist, keine Überempfindlichkeitsreaktionen verursacht, als Zusatzmedikament auch gegen Absencen und Myoklonien wirksam und als Sirup und Infusion verfügbar ist (Tab.2). Nachteilig für ältere Menschen über 65 Jahre sind die folgenden Nebenwirkungen von Levetiracetam: Somnolenz (13%), Schwindel (7%), Verwirrtheit (2%), Unfallverletzungen (2%) und Asthenie (2%) (5). Unbedingt ist darauf zu achten, schriftliche, lesbare und verständliche Anleitungen zur Medikamenteneinnahme mitzugeben, da Gedächtnisprobleme nicht selten sind. Unbedingt ist darauf zu achten, schriftliche, lesbare und verständliche Anleitungen zur Medikamenteneinnahme mitzugeben, da Gedächtnisprobleme nicht selten sind. Auf spezielle Risiken z. B. Stürze ist zu achten. Antiepileptikaeinnahme und eine niedrige Knochendichte sind Risikofaktoren für Hüftfrakturen (1, 4, 13, 26): Das Gewicht halten, Spaziergänge, wenig Kaffee trinken und Korrektur von Fehlsichtigkeit reduzieren das Sturzrisiko. Schließlich ist auf eine ausreichende Vitaminsubstitution zu achten. Wichtig ist auch die kognitive Verträglichkeit der Medikamente. So wird man beispielsweise Barbiturate und Carbamazepin, das im Alter in der Regel im ZNS schlechter vertragen wird als bei jüngeren Menschen (kognitiv, Ataxie), überwiegend erst dann einsetzen, wenn besser verträgliche Substanzen nicht ausreichend wirksam waren. Zusammenfassend sind bei der Auswahl des am besten für den älteren Menschen geeigneten Medikamentes die Stärken und Schwächen der einzelnen Antiepileptika zu beachten (Tab. 2). Zudem werden infolge der höheren Komorbidiät im Alter häufig weitere Medikamente z. B. gegen Bluthochdruck oder Demenz eingenommen. Zur Prävention störender Interaktionen wird, falls möglich, die Monotherapie mit nur einem gut verträglichen Antiepileptikum und der Einsatz nicht enzyminduzierender moderner Antiepileptika z. B. Gabapentin, Lamotrigin, Topiramat in niedrigen bis mittleren Tagesdosen oder Levetiracetam empfohlen (Tab. 2). Unter den modernen Antiepileptika zur Kombinationstherapie sind weiterhin Tiagabin, Pregabalin Nervenheilkunde 1 2/2009 Schattauer 2009

5 Schmidt D et al.: Epilepsietherapie im Alter 57 Empfehlungen Epilepsiebehandlung von Patienten über 60 Jahren Ist die Epilepsie behandlungsbedürftig, beginnen Sie mit dem Medikament mit der besten Verträglichkeit, die Wirksamkeit ist in der Regel bei allen Medikamenten ähnlich. Beruhigen Sie den Patienten, dass Epilepsien im Alter gut medikamentös zu behandeln sind. Denken Sie bei Ersterkrankung an den nicht konvulsiven Absence-Status, der nicht selten durch einen Medikamentenabusus ausgelöst wird. Unbedingt darauf achten, schriftliche, lesbare und verständliche Anleitungen zur Medikamenteneinnahme mitzugeben, da Gehör- und Gedächtnisprobleme nicht selten sind. Bevorzugen Sie für Ihre älteren Patienten wirksame und gut verträgliche Substanzen mit keinem oder nur geringem Interaktionspotenzial wie Gabapentin, Levetiracetam, langsam eindosiertes Lamotrigin, Pregabalin oder Topiramat in niedrigen bis mittleren Dosen, die nicht zu störenden Interaktionen mit anderen Medikamenten (12) oder zu Überempfindlichkeitsreaktionen führen (20). Vermeiden Sie insbesondere bei medikamentenpflichtiger Komorbidität ältere enzyminduzierende Antiepileptika wie z. B. Carbamazepin, Phenytoin oder Barbiturate (21). Generell sehr langsam aufdosieren und mit sehr niedrigen Tagesdosen beginnen. Nur in Notfällen wie Anfallsserien oder Status epilepticus wird rasch auf die maximal verträgliche Dosis gesteigert. Nur wenn eine mittlere Tagesdosis nach Erreichen der Steady-state-Plasmakonzentration unzureichend wirksam ist, wird langsam auf die maximal verträgliche Dosis erhöht. Falls die erwünschte Wirkung ausbleibt, unbedingt auf die vorherige Tagesdosis zurückkehren, um eine unnötige Überbehandlung zu vermeiden. und Zonisamid nicht an pharmakokinetischen Interaktionen beteiligt (Tab. 2). Nicht zu empfehlen sind für ältere Menschen mit Epilepsie enzyminduzierende Antiepileptika. Nicht zu empfehlen sind für ältere Menschen mit Epilepsie enzyminduzierende Antiepileptika wie Barbiturate, Carbamazepin und Phenytoin, welche zu störenden Medikamenteninteraktionen führen können (10, 14). Obwohl Oxcarbazepin weniger enzyminduzierend wirkt als Carbamazepin, ist speziell bei älteren Personen die Oxcarbazepinassoziierte Hyponatriämie nachteilig, die vor allem bei Einnahme von Diuretika auftritt. Optimale Dosierung Wegen der vermehrten Neigung zu Nebenwirkungen im Alter und der günstigen Prognose sind in dieser Altersgruppe eine niedrige erste Zieldosis und eine langsame Titration besonders vorteilhaft ( start low and go slow, Tab. 3). Die niedrigere glomeruläre Filtrationsrate im Alter erfordert den Einsatz niedrigerer Dosen von überwiegend oder gänzlich renal ausgeschiedener Antiepileptika, z. B. Gabapentin oder Pregabalin (Tab. 3). Eine veränderte Verteilung infolge von unter anderem niedrigerem Albumin sowie eine verminderte Aktivität der arzneimittelmetabolisierenden Enzymsysteme, wie z. B. CYP p450, können vermehrt Nebenwirkungen verursachen. Auf Osteoporose ist bei älteren Personen speziell zu achten, insbesondere bei Einnahme enzyminduzierender Antiepileptika, aber auch von Valproat wegen dessen Osteoklastenaktivierung. Eine Besonderheit stellen altwerdende Epilepsiepatienten dar. Bei ihnen wird die über Jahre eingenommene Substanz, auch wenn dies z. B. Phenobarbital ist, oft gut vertragen. Ein Umsetzen auf theoretisch besser verträgliche Substanzen sollte daher bei Anfallsfreiheit gründlich überlegt werden, da es durchaus zu Anfallsrezidiven kommen kann. Im Kasten 2 sind einige persönliche Empfehlungen der Autoren zur Behandlung älterer Patienten mit Epilepsie zusammengefasst. Bei geeigneter Behandlung haben ältere Menschen mit Epilepsie sogar bessere Therapiechancen als jüngere Patienten (25). Literatur 1. Bartl R. Antiepileptika-induzierte Osteopathie. Formen, Pathogenese, Prophylaxe, Früherkennung, Therapie. Dtsch Med Wochenschr 2007; 132(27): Beyenburg S et al. Is valproate encephalopathy under-recognised in older people? A case series. Age Ageing 2007; 36(3): Brodie MJ et al. Multiccntre, double-blind randomised comparison between lamotrigine and carbamazepine in elderly patients with newly diagnosed epilepsy: the UK Lamotrigine Elderly Study Group. Epilepsy Research 1999; 37: Cummings SR et al. Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fracture Research Group. N Engl J Med 1995; 332: Ferrendelli JA et al. 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