epilepsie im alter iris unterberger universitätsklinik für neurologie medizinische universität innsbruck

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1 epilepsie im alter iris unterberger universitätsklinik für neurologie medizinische universität innsbruck

2 outline einleitung klassifikation besonderheiten im alter epidemiologie therapie

3 anteil der > 60jährigen an der gesamtpopulation (deutschland) proportion of population (%) % 17% 15% 5% year huying et al., seizure 2006

4 klassifikation altersepilepsie epilepsie im alter erstmals im höheren lebensalter auftretende epilepsie meist > 60 oder 65jährige

5 klassifikation akut symptomatische anfälle erkennbarer, unmittelbarer auslöser unprovozierte anfälle anfälle ohne erkennbaren zusammenhang mit auslösenden faktoren/situationen epilepsie störung des gehirns, welche charakterisiert ist durch eine andauernde prädisposition die epileptische anfälle generiert mit konsekutiven neurobiologischen, kognitiven, psychologischen und sozialen konsequenzen....mindestens 1 anfall... fisher et al. ilae, 2005

6 pharmakokinetische veränderungen pharmakodynamische veränderungen häufig begleiterkrankungen häufig polytherapie

7 pharmakokinetische aspekte absorption reduzierte magendarmpassage-rate > bioverfügbarkeit protein bindung hypoalbuminämie, vermindertes albumin bei malnutrition, renaler insuffizienz, rheumatoider arthritis > erhöhter anteil freier, nicht gebundener aeds trotz niedrigem gesamtserumspiegel lebermetabolismus und clearance reduziertes lebervolumen und blutfluss, insbesondere phase I metabolismus (oxidation, reduktion, hydroxylierung) herabgesetzt reduzierte renale funktion (= glomeruläre filtrationsrate, clearance) > ca. 10% verminderung des metabolismus/elimination pro lebensjahrzehnt (> 40a)

8 pharmakodynamische aspekte unterschiedliche pharmakodynamische wirkung von zentralnervös aktiven substanzen (zb. bdz, pb) erhöhte empfindlichkeit gegenüber uew bei älteren patienten (faktor 2-3) genaue mechanismen nicht bekannt kontrollierte studien schwierig

9 epidemiologie inzidenzrate overall >65a >85a 30-50/100000/a 90/100000/a 150/100000/a prävalenz overall >65a spezielle population 5-9/ / /1000

10 ätiologie die häufigsten ursachen cerebrovaskuläre erkrankungen demenzen schädelhirntraumen hirntumore systemische / metabolische erkrankungen risikofaktoren dyslipidämien, hypertonus, diabetes 25 45% kryptogen oder idiopathisch? cloyd et al. 2006, ramsay et al. 2004

11 status epilepticus (se) im alter inzidenz von > 60/100000/a bei > 60jährigen höheres alter = 5-10 fach höhere inzidenz im vgl. zu jungen erwachsenen ~ 35% der de novo anfälle bei > 75jährigen entsprechen se hohe mortalität (short und long-term), bedingt durch die zugrundeliegende ursache prolongierter verlauf hauser et al. 1998, hesdorffer et al. 1998

12 inzidenz status epilepticus (se) 86/ age-specific incidence of status epilepticus in richmond, va. delorenzo et al. 1996

13 frequency of seizure types in patients 60+ years old 14,3% 12,8% 38,3% k o m ple x f o k a l gt c ge m is c ht f o k a l 7,5% gt c und f o k a l e inf a c h f o k a l 27,1% ramsay et al. 2004

14 differentialdiagnosen neurologisch tia, tga, migräne, rls kardiovaskulär synkope, orthostase, arrhythmien, sick sinus syndrom endokrin/metabolisch hypoglykämie, - natriämie, - kaliämie schlafstörungen rem-schlaf verhaltensstörung, hypnic jerks psychogen nicht epileptische psychogene anfälle

15 diagnostik eigenanamnese oft unzureichend! fremdanamnese! eeg evlt seriell cct in der akutsituation mri video-eeg bei diagnostisch unklaren patienten ausschluss kardialer, systemischer etc. differentialdiagnosen

16 aed verschreibung in us pflegeheimen 10% der pat. erhalten mindestens 1 aed indikation: epilepsie/anfälle in 65% dph am häufigsten verschrieben 50% der pat. in langzeitpflege nehmen > 5 medikamente zusätzlich zu den aeds cloyd et al. 1994, lackner et al. 1998, garrard et al. 2000

17 aed und nebenwirkungen 3000 ältere patienten in 18 us pflegeheimen 546 uaw/a = 1.89/100 personenmonate 50% vermeidbar antipsychotika>antibiotika>antidepressiva> sedativa>antikoagulantien>aeds deutlich erhöhtes risiko für mobility problems unter aed therapie gurwitz et al perucca et al. 2006

18 hintergrund sicherheit von ltg verglichen mit cbz (nicht retardiert) als monotherapie bei patienten 65a mit neu diagnostizierter epilepsie studiendesign n = 150, randomisierung 2:1 4 wochen titrationphase, 24 wk ltg 100 mg (max 500mg), cbz 400 mg (max 2000mg) ergebnisse retentionsraten: ltg 71%, cbz 42% (p<0.001), uew: ltg 18%, cbz 42% kein unterschied in wirksamkeit (time to first seizure)

19 hintergrund tolerabilität und wirksamkeit von ltg und gbp verglichen mit cbz (nicht retardiert) bei patienten 65a mit neu diagnostizierter epilepsie studiendesign n= 593 (ltg n=203; gpb n=195; cbz n=198) 12 mo ltg 150 mg, gbp 1500 mg, cbz 600 mg ergebnisse höhere retentionsraten für ltg und gpb vs cbz, vor allem durch uew

20 hintergrund overall effectiveness, sicherheit and tolerabilität von ltg and cbz-cr bei patienten 65a mit neu diagnostizierter epilepsie studiendesign n= 184 (ltg n=93; cbz-cr n=91) 4 wochen titrationsphase, 40 wk 25/100/500 mg ltg bzw. 100/400/2000 mg cbz-cr ergebnisse retentionsraten: ltg 73%, cbz-cr 67% (ns) trend für etwas bessere efficacy für cbz cr (54% vs 66%) epilepsia 2007

21 alte versus neue aeds neue aeds weniger interaktionspotential alte aeds, im besonderen cbz, pht und pb, signifikante wechselwirkungen alte aeds höhere nebenwirkungsrate neue aeds kostenfrage allerdings bei vermeidbaren komplikationen kosten-nutzen-überlegung ausgeglichen leppik, epilepsia 2006, perucca et al., epi res 2006

22 zusammenfassung 1-2% der älteren leiden an epilepsie häufig sekundär zu cerebrovaskulären erkrankungen gute prognose (anfallsfreiheit) unter entsprechender therapie wahl des aeds > safety first

23 zusammenfassung aeds mit dem niedrigsten interaktionspotential zu bevorzugen vpa, gbp, ltg, lev start low go slow aed therapie nicht als prophylaxe und bei akut symptomatischen anfällen, aber nach 1. anfall möglich, nach 2. anfall jedenfalls indiziert

24 zusammenfassung leppik, iges, epi res 2006: zahlreiche offene fragen erhöhte anfallsbereitschaft des alternden gehirns und warum? was sind die zugrundeliegenden faktoren für stroke related seizures? warum tritt ein se im alter häufiger auf? was ist die rolle der neuen aeds und was bedeutet die nutzen/risiko abwägung?...