Die Mehrlingsschwangerschaften

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1 Die Mehrlingsschwangerschaften Dr. E. Hruby PhD I. Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Semmelweis Universität Fakultät für Allgemeinmedizin

2 Die Mehrlingsschwangeschaft Definition: mehr als ein Fötus in der Gebärmutterhöhle einer schwangeren Frau (heterotopische Schwangerschaft: ein Fötus in utero, der andere ist extrauterin) Je nach Anzahl der Föten könnten die Mehrlinge kategorisiert werden: Zwillinge Drillinge Vierlinge.

3 Häufigkeit Hellin-Regel [1:85 (n-1 )] In Ungarn: 1:90, 1:90 2, 1:90 3 Diese Regel gilt nur für spontan konzipierte Mehrlingsschwangerschaften (nicht für diejenigen, die durch medikamentöse Ovulationsauslösung induziert wurden, oder mit assistierter Reproduktionstechnik [ART],) Zwillinge: 1:85 Drillinge: 1:85 2 Vierlinge: 1:85 3

4 Faktoren, die Einfluss auf die Inzidenz von Mehrlingsschwangerschaften haben mütterliches Alter (>35 Jahre, <18 Jahre) mütterliche Parität (hohe Parität Ovulation mit mehr als einer Eizelle) genetische Faktoren Rennen (Schwarze >> Weiße > Asiatische) mütterlicher Körperbau (dick, hoch) endogener FSH, GnRH-Spiegel medikamentöse Ovulationsauslösung, in-vitro- Fertilisation

5 Anteil und Anzahl der Zwillingsund Mehlingsgeburten Wachstum in den vergangenen 25 Jahren in der USA: zwischen 1980 und 2005 stieg das Anteil der Zwillinge von 18,9 auf 32,1 pro 1000 Lebendgeburten Zahl der lebendgeborenen Zwillinge stieg fast 50 Prozent, die Anzahl von lebendgeborenen Mehlingen mehr als 400 Prozent seit 2005 verringert sich die Anzahl der Mehrlingsgeburten leicht Ungarn: zwischen 1980 und 2005 stieg das Anteil der Zwillinge von 21,3 auf 31,9 pro 1000 Lebendgeburten Zahl der lebendgeborenen Zwillinge stieg fast 50 Prozent, die Anzahl von lebendgeborenen Mehlingen mehr als 400 Prozent seit 2005 verringert sich die Anzahl der Zwillings- und Mehrlingsgeburten stark

6 Geburten Drillinge Anteil und Anzahl der Zwillings- und Mehlingsgeburten in Ungarn ( Zwillinge Drillinge Quelle: Hungarian Central Statistical Office

7 Geburt (Wochen) Die Prognose der Zwillings- und Drillingsschwangerschaften Zwillinge n=197 % Drillinge n=150 33,8±3,7 32,1±3,3 <28 Wochen 15 7, , Wochen 50 25, ,7 32 Wochen , ,0 % Quelle: Semmelweis Universität, I. Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

8 Die Prognose der Zwillinge und Drillinge Geburtsgewicht (g) Zwillinge n=380 % Drillinge n= ± ±511 < ,3 6 1, , , , , , ,8 > ,8 16 3,6 Quelle: Semmelweis Universität, I. Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe %

9 Die Prognose der Zwillings- und Drillingsschwangerschaften Zwillinge Driullinge späte intrauterine Sterblichkeit frühe neonatale Sterblichkeit späte neonatale Sterblichkeit perinatale Mortalität (Gesamt) 14/394 35,3 9/450 20,0 5/380 13,1 21/441 47,6 6/380 15,8 6/441 13,6 19/394 48,2 30/450 66,7 Quelle: Semmelweis Universität, I. Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

10 Das Risiko von Mehrlingsschwangerschaften hohe Rate an Frühgeburtlichkeit: geringere Überlebenschance erhöht Risiko für lebenslange Behinderung 25 % der Neugeborenen haben sehr niedriges Geburtsgewicht (< 1500 g) fetale Fehlbildungen (doppelt so häufig) einzigartige Krankheiten höheres Risiko für mütterliche Komplikationen "Nebenwirkung der Behandlung von Unfruchtbarkeit

11 Die Ätiologie der Mehrlingsschwangerschaften Zweieiige oder brüderliche Zwillinge: Fertilisation von zwei separaten Eizellen Gesclecht: 30% gleichgeschechtlich, 70% getrenntgeschichtlich Ätiologie und Prävalenz variiert (Rennen, erbliche Unterschiede) tatsächliche Prävalenz steigt (mütterliches Alter, Unfruchtbarkeit Therapie) Eineiige oder identische Zwillinge: einzelne befruchtete Eizelle teilt sich später genetisch 100% identische Föten ähnliches Geschlecht (inkl. HLA-Gene) Häufigkeit ist konstant in allen Rennen (Prävalenz 1/250)

12 Differenzierung der Zygotie monochoriale Plazenta: monozygot Getrenntgeschlechtliche Zwillinge: dizygotic Gleichgeschlechtliche Föten und dichoriale Plazenta:?? Chorionizität ist sehr wichtig!! Monochoriale Zwillinge: 3-10-fach perinatale Mortalität spezielle Krankheiten: Fetofetales Transfusionssyndrom (FFTS), Tod eines Feten, Acardia, monoamniale Zwillinge

13 Die Prognose von mono- und dichorialen Zwillingen Hack et al, BJOG 2008; 115: ; Tillburg, Utrecht; n=1305 MC n=198 DC n=1107 Geburt (Wochen) Geburtsgewicht (g) 2151± ±739 >20% discordancy 29,5% 25,5% Perinatale Mortalität Intrauteriner Tod NEC (enterociolitis) 3,8% 0,9%

14 Die Struktur der Plazenta bei eineiigen Zwillingen Struktur der Plazenta Zwillingsschwangeschaft n=197 dichorial 154 (78,2%) monochorial 20 (10,2%) N/D 23 (11,7%) Quelle: Semmelweis Universität, I. Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

15 Unterscheidung der Chorionizität Ultraschall (I. Screening) Diagnose am Ende des 1. Trimenon: einzige Plazenta gleichgeschlechtliche Föten T-Zeichen oder Lambda-Zeichen/twin peak dünne Trennmembran Histopathologische Untersuchung nach der Geburt

16 Fetofetales Transfusionssyndrom (FFTS) 5-15 % der MC-Zwillinge betreffen Akut: in der früheren Schwangerschaft kann zu frühem fetalen Verlust führen. Chronisch: Blutvolumenverschiebungen zwischen den Plazentakreisläufen monochorialer Zwillinge durch Gefäßanastomosen der gemeinsamen Plazenta. Ein Zwilling (Rezipient) bekommt zu viel Blut, was zu einer Belastung des Herz-Kreislauf Systems führt. Der andere Zwilling (Donor) bekommt nicht genug Blut Unbehandelt: % Mortalität Vorhandensein von tiefem unidirectionalen AV-Shunt, Abwesenheit von oberflächlichen bidirektionalen AA, VV-Verbindungen* *Bajoria R et al. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:

17 Fetofetales Transfusionssyndrom (FFTS) Diagnose: mit Ultraschall einzige Plazenta gleichgeschlechtliche Föten Gewicht Discordance (nicht mehr verwendet) amniotische Flüssigkeit Discordance mit Stuck-Twin (Oligo/Hydramnion Sequenz) Empfänger: Hydrops, Herzinsuffizienz Spender: abwesend enddiastolische Strömung *Malone FD et al. Clin Perinatol 2000; 27:

18 Fetofetales Transfusionssyndrom (FFTS) Staging system in TTTS (Quintero) 1. Stufe: Spender Blase ist sichtbar 2. Stufe: Spender Blase ist nicht mehr sichtbar 3. Stufe: abnorme Doppler-Studien (abwesend/rückwärts end-diastolische Strömung in der Nabelarterie - Spender, rückwärts Strömung in Ductus Venosus, pulsierende Strömung in der Nabelvene - Empfänger) 4. Stufe: Aszites oder Hydrops in beiden Zwillingen 5. Stufe: Tod eines oder beider Zwillinge *Quintero RA et al. J Perinatol 1999; 19:

19 Fetofetales Transfusionssyndrom (FFTS) Behandlung: konservative Management: nicht empfohlen frühe (2. Trimenon) - selektive Abtreibung - Beendigung der gesamten Schwangerschaft - aggressive Management: physikalische Eingriffe serielle Amniocentese Trennmembran septostomy laser ablation mittleren bis späten 3. Trimenon: weniger aggressive Behandlung je nach der Schwere der Erkrankung

20 Monoamniale Zwillinge Seltene Erkrankung (weniger als 1 % der MZ Zwillinge) Mit Ultraschall (keine sichtbare Trennmembran) wird die Diagnose gestellt. Hohe Rate von fetalen Mortalität (30-68 %) Frühgeburt, kongenitale Anomalien, Nabelschnur Komplikationen: Nabelschnurumschlingungen/ - verknotungen sind häufig Akute Schnur Kompression ist unberechenbar Entbindung bei 32 Wochen mit Sectio

21 Mütterliche: Präeklampsie, PIH Schwangerschaftsdiabetes Komplikationen der Zwillingsschwangerschaften zervikale Inkompetenz, Insuffizienz der Plazenta vorzeitge Plazentalösung Dystokie, primäre und sekundäre Wehenschwäche, protrahierte Geburt postpartale Uterusatonie. Fetale: höheres Risiko einer Frühgeburt, höhere perinatale Mortalität, Morbidität, Gewicht discordancy, fetofetales Transfusionssyndrom (FFTS), intrauteriner Tod, einzigartige Krankheiten Hydramnion, Lage- und Haltungsanomalien

22 Schwangerschaft-induzierte Hypertonie bei Mehrlingsschwangerschaft plazentarischer Ursprung mehr oder größere Plazenta höheres Risiko der plazentaren Ischämie mütterliche und fetale Auswirkungen von 2-5 % Inzidenz in Einzelschwangerschaften

23 Schwangerschaft-induzierte Hypertonie bei Mehrlingsschwangerschaft Zwillinge n=197 % triplet pregnancy n=130 % Präeklampsie 17 8,6 9 6,9 trans. Hypertonie 3 1,5 8 6,1 HELLP Syndrom 1 0,5 3 2,3 PIH 21 10, ,4 chronische Hypertonie 5 2,5 Source: Semmelweis University, I st Dept. Of Ob/Gyn

24 Schwangerschaft-induzierte Hypertonie bei Mehrlingsschwangerschaft Zwillinge n=197 % Drillinge n=130 % Präeklampsie 17 8,6 9 6,9 trans. Hypertonie 3 1,5 8 6,1 HELLP Syndrom 1 0,5 3 2,3 PIH 21 10, ,4 chronische Hypertonie 5 2,5 Quelle: Semmelweis Universität, I. Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

25 Schwangerschaft-induzierte Hypertonie bei Mehrlingsschwangerschaft Buhling et al, Arch Gynecol Obstet 2003; 269: ; Berlin; n= angepasste Kontollen Zwillinge n=89 Angepasste Kontrollen n=178 Hypertonie 9,0% 2,8%

26 Schwangerschaft-induzierte Hypertonie bei Mehrlingsschwangerschaft pränatale Surveillance: Blutdruck Urin-analyse Körpergewichtszunahme Häufigere Besuche (jede 2. Woche) Management: Krankenhaus-aufenthalt (ansonst identisch mit Einzelschwangerschaft)

27 Schwangerschafts-Diabetes bei Mehrlingsschwangerschaft Plazentarischer Ursprung größeres Plazentagewicht höhere Menge an plazentaren diabetischen Hormonen Wirkung (Macrosomie, RDS, Hypoglykämie) 5% Inzidenz in Einzelschwangerschaften Screening und Diagnose: 75 g OGTT

28 Schwangerschafts-Diabetes bei Mehrlingsschwangerschaft Zwillinge n=197 % Drillinge n=130 % Schwangerschaftsdiabetes 24 12, ,0 Quelle: Semmelweis Universität, I. Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

29 Zervikale Cerclage bei Mehrlingsschwangerschaft Indikationen für die Cerclage: prophylaktische (Geschichte) therapeutische (Ultraschall) Notfall (Untersuchung) Indikationen deutlich verringert!

30 Zervikale Cerclage bei Drillingsschwangerschaft Geburt (Wochen) Geburtsgewicht (g) Cerclage Gruppe n=18 % Keine Cercalge Gruppe n=98 31,5±3,6 32,4±3,2 1573± ±507 % < 1500 g 24/53 45,3 103/281 36,7 Beatmung 13/20 65,0 102/191 53,4 Quelle: Semmelweis Universität, I. Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

31 Zervikale Cerclage bei Zwillingsschwangerschaft Berghella et al, 2005; 106: Metaanalyse von 4 randomisierten Studien Das Risiko einer Frühgeburt < 35 Wochen bei Zwillingsschwangerschaft nach zervikaler Cerclage: RR: 2,15, 95% CI: 1,15-4,01 Zervikale Cerclage bei Zwillings- und Mehrlingsschwangerschaft ist nicht empfolen!

32 Krankenhausaufenthalt Vorteile: verlängerte Bettruhe Zugang zu Diagnostik und Behandlungen Nachteile: Risiko für Thromboembolien Risiko für nosokomiale Infektion psychologische Symptomen borgt Ressourcen

33 Krankenhausaufenthalt Maclennan et al, Lancet 1990; 335: randomisierte kontrollierte Studie Die Politik der routinemäßigen Krankenhauseinweisung von Frauen mit Zwillingsschwangerschaften bis 26 Wochen ist nicht vorteilhaft für Mutter und Neugeborene.

34 Antepartum Management einer Mehrlingsschwangerschaft Congentale Anomalien Concordancy, discordancy Möglichkeiten: konservative Management, Abtreibung, Selectiv Feticide mit KCl: schwere Anomalie, dichoriale Plazenta, Fötus "B ist krank. (Multifetal Schwangerschaft Reduction) Behandlung: Früherkennung regelmäßige Überwachung des Gebärmutterhalses Erkennung von Präeklampsie Diät (Proteine, Vitamine) Krankenhausaufenthalt individualiziert Ultraschall alle 2-3 Wochen fetal surveillence (CTG, U/S, BP, color Doppler)

35 Bedingungen: Geburt bei Mehrlingsschwangerschaft 2 Geburtshelfer, 2 Neonatologist, Freies OP, Anästhesist, Infusion Vaginale Entbindung: Fötus "A" in Kopflage, Schwangerschaftsalter > 33 Wochen, Fötus "B" nicht deutlich größer CTG, Oxytocin Nach der Geburt des Föten "A": vaginale Untersuchung, Amniotomie, Grossteil des Föten sollte in das Becken geführt werden, (Geburt in 30 min.). Fötus B ist nicht in Kopflage: podalic version und and extraction oder Sectio. Aktives Management der dritten Phase Sectio: Fötus "A" ist nicht in Kopflage oder Fötus "B" ist in Querlage, Drillinge, Vierlinge.