Probleme bei der Zwillingsschwangerschaft

Transkript

1 Frühjahrsfortbildung, St. Moritz, März 2012 Probleme bei der Zwillingsschwangerschaft Prof. Dr. Daniel Surbek Universitäts-Frauenklinik, Inselspital Bern Mehrlingsschwangerschaften UFK Bern 2011: 170 Zwillinge! Natl Vital Stat Rep 2002 Zwillinge: Epidemiology Incidence of twins: 1% Japan: 0.7% Nigeria: 4% Dizygotic twins: 2/3 Depends on maternal age, parity, ethnicity Increased in artificial reproduction Monozygotic twins: 1/3 Seite 1 1

2 ART ART in USA 2002 (CDC-Daten) IVF 42% Schwangerschaftsrate 34% Lebendgeburten 35% Mehrlinge (Europa: 26%, CH: 20%) MMWR 2005; 54: 1-24 Mütterliches Alter bei erster Geburt SAeZ 2006; 87: Seite 2 2

3 Zwillinge: Epidemiologie Inzidenz von Zwillingen: 1% Japan: 0.7% Nigeria: 4% Inzidenz dizygoter Zwillinge: 0.65% abhängig von mütterlichem Alter, Parität, ethnischer Zugehörigkeit gehäuft bei assistierter Reproduktion Inzidenz monozygoter Zwillinge: 0.35% Leicht gehäuft bei assistierter Reproduktion Embryonale Entwicklung Teilung des Embryos möglich (eineiige Zwillinge, Drillinge) Zygosität und Chorionizität Monozygot Dizygot Seite 3 3

4 Zygosität - Chorionizität Dizygote Zwillinge sind immer dichorial Ausnahmen Monozygote Zwillinge: 1/3 dichorial 2/3 monochorial 1% der monochorialen monoamniot 1% davon siamesisch (< 1 : ) Dichoriale Zwillinge: 90% dizygot 10% monozygot Dizygote monochoriale Zwillinge: case report Souter et al., N Engl J Med 2003; 349: Outcome monozygoter dichorialer und dizygoter dichorialer Zwillinge ist gleich: Chorionizität nicht Zygosität determiniert das perinatale Outcome Carroll et al, Am J Obstet Gynecol 2005; 193: Seite 4 4

5 Perinatale Mortalität / Spätabortrate 6x höher bei Zwillingen als bei Einlingen 3-4 x höher bei monochorialen als bei dichorialen Zwillingen 50-70% bei monoamnioten Zwillingen Es gibt keine Zwillinge Es gibt nur monochoriale oder dichoriale Zwillinge! Seite 5 5

6 US-Diagnose von Mehrlingen Im 1. Trimester einfache Diagnose Pitfalls: choriales Hämatom dezidualer Pseudosack siamesische Zwillinge Vanishing twins Vanishing twins Inzidenz: bis 30% aller Zwillinge oft asymptomatisch langsame Resorption Prognose für überlebenden Fetus sehr gut Pränatale Diagnose der Chorionizität 1. Trimester: Anzahl Chorionhöhlen (6-10. SSW) Anzahl Placenten Lambda Zeichen (twin peak sign) ( SSW) (Geschlecht) 2. & 3. Trimester: Anzahl Placenten Lambda Zeichen (cave falsch negative) Geschlecht Dicke / Anzahl Schichten der Trennmembran Seite 6 6

7 Monochorial Dichorial T sign Delta / Lambda / Twin peak sign Histologie der Chorionizität Lee et al, Am J Obstet Gynecol 2006; 195: Seite 7 7

8 Siamesische Zwillinge Wachstumskurven (50er Perzentile) Blickstein. Semin Neonatol 2002; 7: Seite 8 8

9 Prädiktion der IUWR bei Zwillingen Die Flusswiederstände in den Aa. uterinae sind bei Zwillingen erniedrigt im Vergleich zu Einlingen Die prädiktive Aussagekraft der Dopplerwerte in den Aa. uterinae bezüglich Präekplampsie ist geringer als bei Einlingsgraviditäten Das Risiko einer IUGR bei Zwillingen ist erhöht bei erhöhtem PI in den Aa. uterinae Fetus 1 Fetus 2 US-Diagnostik bei Wachstumsdiskrepanz Chorionizität? MC: cave TTS Gewichtsschätzung: SGA oder LGA? FW-Menge? Doppler? Fehlbildungen? Wachstumsverlauf? Seite 9 9

10 Selektive IUWR bei Zwillingen Wachstumskurven: erst im 3. Trimester Unterschied Zwillinge vs. Einlinge Diskrepanz: >20% Gewichtsunterschied dann steigt die Mortalität IUGR 10x häufiger bei Zwillingen als bei Einlingen dichorial: 23%, monochorial: 34% IUGR beider Zwillinge dichorial: 1.7%, monochorial: 7.5% Monochoriale Zwillinge: cave TTS Unequal placental sharing Fisk et al, Am J Obstet Gynecol 2006; 195: Management bei selektiver IUWR < 34. SSW Lungenreifungsinduktion Stationäre Überwachung im Zentrum Doppler A. umbilicalis, ACM und DV Computerisiertes CTG (Oxford-Kriterien nach Dawes-Redman) Entbindungszeitpunkt Berücksichtigung des individuellen Risikos beider Feten Ziel: 34. SSW abgeschlossen Selektiver Fetocid falls < 24. SSW und schwerer selektiver IUWR? Seite 10 10

11 Hypertensive Erkrankung bei Zwillingsschwangerschaft Präeklampsie, Eklampsie, SS-induzierte Hypertonie : Primigravida: 5 x häufiger Mehrgravida: 10 x häufiger Dodd et al. Best Pract Res Clin Ob Gyn 2005; 19: Frühgeburtsrate < 32. SSW Einlinge: 1-2% Dichoriale Zwillinge: 5-6% Monochoriale Zwillinge: 9-10% FG Zwillinge < 37 SSW: 50% Frühgeburtenrate < 32. SSW CDC 2002 FG-Rate höher in Zwillingen nach IVF McDonald et al. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: Seite 11 11

12 Hospitalisation und Bettruhe bei Mehrlingsschwangerschaft? Zwillinge: Keine Verbesserung des Outcome Drillinge: Wenig Daten; wahrscheinlich Verbesserung des Outcome durch Hospitalisation und Bettruhe Crowther CA. Cochrane Database 2001 What about Tocolytics? The Times, 2002 Orale Beta-Mimetika bei Zwillingen? Reduktion vorzeitiger Wehen bei prophylaktischer Gabe RR 0.40 (CI 95% ) Keine Reduktion der Frühgeburtlichkeit < 34. oder 37. SSW Yamasmit et al. Cochrane Database 2005, Issue 3 Seite 12 12

13 Oei et al., Eur J Obstet Gynecol 2006 Comparison of side effects with Beta-mimetics and Oxytocin-antagonists Beta-mimetics Oxytocin antagonists Pulmonary edema Chest pain Arrythmias Palpitations Dyspnea Tremor Hypotension Vertigo Vomiting Gyetvai K et al, Obstet Gynecol 1999 Seite 13 13

14 Decision making in selecting tocolytics Pregnancy at risk Maternal or fetal heart defect, arrythmias, cardiomyopathy Diabetes Hypervolemia Infection (pprom) Multiple gestation Side effects or lack of efficacy with Beta-mimetics Polyhydramnios* *evt. Combination with indomethacin for h Oxytocin Antagonist (Atosiban) Tokolyse bei Zwillingen? Erhöhtes Risiko für schwere Nebenwirkungen Beta-Mimetika (Lungenoedem) Nifedipine (Dyspneu, Lungenoedem, cardiales Ereignis) First line Tokolyticum: Atosiban iv Maintenance tocolysis??? Seite 14 14

15 Hormonal Treatment Randomised placebo-controlled study Previous preterm delivery 17-alpha-OH-progesteron from 18 weeks i.m. weekly Meis et al, N Engl J Med 2003 Progesterone and Preterm Delivery: Metaanalysis Sanchez-Ramos et al., Obstet Gynecol 2005; 105: Fonseca et al, N Engl J Med 2007; 357: Seite 15 15

16 Fonseca et al, N Engl J Med 2007; 357: Progesterontherapie bei Zwillingen? RCT 17-alpha-hydroxy-Progesteron vs. Placebo: kein Vorteil (kleine Studie) Hartikainen et al. Obstet Gynecol 1980; 56: NICHD study Randomisierte Placebo-kontrollierte Studie N = 660 Patientinnen mit Zwillingsschwangerschaft 250 mg 17 alpha Hydroxy Progesteron-Caprate 1 x pro Woche i.m. Ab SSW bis 35. SSW Rouse et al, N Engl J Med 2007; 357: Seite 16 16

17 Rouse et al, N Engl J Med 2007; 357: Rouse et al, N Engl J Med 2007; 357: Sonographische Cervixlängenmessung Seite 17 17

18 Cervixlänge bei Mehrlingen Einlinge Zwillinge Drillinge Meath et al., Am J Obstet Gynecol 2005; 192: Prävention der Zwillings- Frühgeburt: Cerclage? Zwillinge 21. SSW 3 Wochen nach Cerclage Drakeley et al, Cochrane library 2003 To et al., Lancet 2004; 363: > NICHT bei Zwillingen! Berghella et al. Obstet Gynecol 2005; 106: Seite 18 18

19 Cerclage bei kurzer Cervix? 414 Zwillinge, 92 Drillinge, Cervixmessung Cx-Länge <25 mm: Cerclage vs Bettruhe -> Keine Unterschiede im Gestationsalter bei Geburt in beiden Gruppen (Zwillinge und Drillinge) Roman et al. J Ultrasound Med 2005; 24: Cerclage bei höhergradigen Mehrlingen Ungenügende Daten -> individuelle Entscheidung Seite 19 19

20 Notfallcerclage (Einlinge) Faith et al. Obstet Gynecol 2003;101:565 9 Asynchrone Mehrlingsgeburt < 24. SSW Aktives Management: Tokolyse, Antibiotika +/- Cerclage nach Geburt des 1. Mehrlings N=14 (9 Zwillinge, 5 Drillinge), 3x Cerclage Geburt 1. Mehrling 21.7 SSW Geburt weitere Mehrlinge 22.6 SSW Latenzphase 2 Tage (1-70 Tage) Outcome Perinatale Mortalität 63%, 90% der Überlebenden haben Folgen (IVH II-IV, schwere BPD) Mütterliche Komplikationen: 2 Abruptio placentae, 8 Infektionen, 1 septischer Schock Livingston et al., Obstet Gynecol 2004; 103: Andere Serie bessere Ergebnisse: n = 24 Latenzphase 36 Tage (3-123 Tage) Perinatale Mortalität Zwilling B 37% Farkouh et al. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: Ungünstige Voraussetzungen: <28. SSW Chorioamnionitis, Abruptio placentae pprom (Zwilling B) Monochoriale Zwillinge -> informed consent Graham et al. Semin Perinatol 2005; 29: Seite 20 20

21 Höhergradige Mehrlinge in der Schweiz Drillinge: Inzidenz 1 : 3247 Geburten GA: 32 5/7 Geburtsgewicht 1665 g (Median) Vierlinge: Inzidenz 1 : GA: 28 6/7 Geburtsgewicht 1076 g (Median) Arlettaz et al. J Perinat Med 2003; Outcome bei höhergradigen Mehrlingen ACOG Bulletin. Obstet Gynecol 2004: 104: Inzidenz der Cerebralparese Einlinge 0.2 % Zwillinge 1.3 % Drillinge 4.4 % *Vierlinge 11.1 % Pharoah et al. Arch Dis Child 1996; 75: *Yokoyama et al. Int J Epidemiol 1995; 24: Seite 21 21

22 Feto-fetales Transfusionssyndrom Diagnose TTS Oligohydramnie - Polyhydramnie (evtl. "stuck twin") Grosse - kleine Harnblase [Gewichtsdifferenz > 20%, Hämoglobindifferenz > 5g%] Donor: Hypovolämie, Oligurie, kleine Harnblase, Oligohydramnie, geringeres Gewicht, Anämie, EPO erhöht, Renin-Angiotensin erhöht Empfänger: Hypervolämie, Polyurie, volle Harnblase, Polyhydramnie, grösseres Gewicht, Polyglobulie, Atriales natriuretisches Peptid erhöht, Renin- Angiotensin erniedrigt Inzidenz: TTS: 15% aller MC Zwillinge Insgesamt 1-3 : TTS 25. SSW: stuck twin TTS: Plazenta Vasculäre Anastomosen in 90% der MC Plazenten: A-A => superfiziell, bidirektional, protektiv (Nachweis mit Doppler) A-V => tief, repräsentieren parenchymatöse Perfusionszone, unidirektional V-V => superfiziell, seltener TTS: wenig unidirektionale Anastomosen, unbalanciert, keine bidirektionalen Anastomosen Komplexe, ausgedehnte Anastomosen, bidirektionale Anastomosen: kein oder nur leichtes TTS Seite 22 22

23 Farbdopplersonographie bei TTS Arterio-arterielle Anastomosen schützen vor TTS, respektive bessere Prognose Gefässanastomosen darstellbar TTS-Placenta Seite 23 23

24 TTS: Sonographische Frühdiagnose Erhöhte Nackentransparenz in einem oder beiden monochorialen Zwillingen: 4-fach erhöhtes Risiko für TTS Faltung der Trennmembran = kollabierte Amnionhöhle des Donors => engmaschiges follow-up Entwicklungs-Spektrum TTS Poli- / Oligohydramnie, Blase Donor sichtbar Blase Donor nicht darstellbar, Anhydramnie, Doppler o.b. Doppler pathologisch (ARED flow A. umb., erhöhter PI oder negative A-Welle im Ductus venosus) Hydrops (= Flüssigkeit in 2 Körperhöhlen) IUFT des einen Zwillings TTS: Management Leichtes TTS: expektativ, follow-up allenfalls Amniodrainage bei Polyhydramnie mit Beschwerden Mittelschweres TTS Fetoskopische Laserablation der Gefässanastomosen Schweres TTS: Fetoskopische Laserablation der Gefässanastomosen IUFD eines Zwillings ante portas: Laserablation? Seite 24 24

25 Amniodrainage Erfolgreiche Therapie (50-70% Überleben) Cerebrale Schädigung in Donor oder Empfänger (bis 20%) Placental steal phenomenon Rodeck et al. Fet Diagn Ther 2006; 21: Schweres TTS: Prognose Expektatives Management: 90% Mortalität Fetoskopische Laserablation der Anastomosen: 70-80% survival (1/3 2 survivors, 1/3 1 survivor) 5% handicap (2 Jahre follow-up) Lasertherapie bei TTS Seite 25 25

26 Laser bei TTTS Filmsequenz Senat et al. NEJM 2004 Senat et al. NEJM 2004 Seite 26 26

27 TTS-Laser-Survivor Fehlbildungen Prävalenz von Fehlbildungen bei Zwillingen grösser als bei Einlingen MC > DC und MA > DA ZNS-Anomalien, Herzfehler etc. Plazentations-spezifische Fehlbildungen bei MC:» Abnormes Flussmuster: TRAP-sequence, Herzfehler» Siamesische Zwillinge Fehlbildungsdiskordanz bei MC Assymmetrisches Zellmassen-Splitting (Christmas-Cracker Theorie) Lateralitäts-Fehlbildungen:» situs inversus» Mittelliniendefekte Chromosomenanomalien Prävalenz von Chromosomenanomalien: Monozygote Zwillinge: wie bei Einlingen (beide betroffen) Dizygote Zwillinge» ein Zwilling betroffen: doppelt so gross wie bei Einlingen» beide Zwillinge betroffen: Quadratwurzel von Einlingen Diskordanz bei MC Zwillingen Unterschied in Genotyp und / oder Phänotyp möglich Mosaike Assymmetrische X-Inaktivation Parental imprinting Seite 27 27

28 Biochemisches Screening auf Chromosomenanomalien 2. Trimester Biochemie Median AFP, free betahcg, Inhibin bei Zwillingen doppelt so hoch wie bei Einlingen Zwillinge: max. 45% detection rate von Trisomie 21 bei 5% falsch pos. 1. Trimester Biochemie free betahcg doppelt so hoch wie bei Einlingen wahrscheinlich noch weniger brauchbar bei Zwillingen Ultraschall-Screening auf Chromosomenanomalien Nuchal translucency SSW dichorial» detection rate und falsch pos. Rate ähnlich wie Einlinge» Beurteilung der Zwillinge separat monochorial:» Falsch pos. Rate grösser als bei Einlingen (cave TTS)» Risikokalkulation: Durchschnitt des NT- Wertes? Pränatale Diagnose von Chromosomenanomalien Monochoriale Zwillinge CVS oder Amnio (i.d.r. ein sampling suffizient) Dichoriale Zwillinge CVS» beide Plazenten separat samplen» erhöhtes Risiko des Eingriffs, aber geringeres Risiko im Falle eines selektiven Fetocids Amnio» beide Amnionhöhlen separat samplen; 1 Einstich mit oder ohne Indigokarmin-Injektion» geringeres Risiko des Eingriffs, aber ehöhtes Risiko im Falle eines selektiven Fetocids Seite 28 28

29 Management von Zwillingen diskordant für Anomalien Selektiver Fetocid vs. expektatives Management vs. Schwangerschaftsbeendigung: Chorionizität? Prognose quoad vitam / quoad gestationem? Risiko des Eingriffs (Fetocid)? Selektiver Fetocid bei Zwillingen Zeitpunkt des Eingriffs: Trimester Menge des toten Gewebes intrauterin für Prognose entscheidend (Freisetzung von Cytokinen und Prostaglandinen) Embryoreduktion: Gewebe nach 8-12 Wochen resorbiert >16 SSW 3-fach erhöhtes Risiko Technik: Dichoriale Zwillinge: KCl intracardial Monochoriale Zwillinge: Nabelschnur-Okklusion (Elektrokoagulation, Laserkoagulation, Ligatur) Ethische Aspekte und individuelle Beratung komplex Embryoreduktion Ethische Problematik Timing: SSW Spontanreduktion Sonographisches Fehlbildungsscreening / NT Technik Cave monochoriale Mehrlinge! KCl intracardial / intrathoracal Auswahl: falls strukturell unauffällig, nicht cervixnahe Feten Seite 29 29

30 Embryoreduktion: outcome Outcome (Spätabort / Frühgeburt) abhängig von: Starting number Finishing number Beste Ergebnisse: finishing number : 2 Overall pregnancy loss 12% Reduktion Drillinge zu Zwillingen: Erhöhte Spätabortrate (8% vs. 4%) Geringere Rate an FG <32 SSW (7% vs. 21%) Überlebensrate gleich wie unreduzierte Drillinge Evtl. geringeres Risiko für handicap Risikoreduktion bei Embryoreduktion Evans et al. Semin Perinatol 2005; 29: TRAP sequence: Pathogenese Twin Reversed Arterial Perfusion (1 : 35'000) monochoriale Zwillinge mit grossen A-A und V-V Anastomosen, Nabelscnuransätze nah beieinader Donor "dominiert" Empfänger, retrograder Blutfluss im Empfänger mit konsekutiver ischämischer Nekrose (Regression) => Empfänger = Acranius, acardius kann wachsen und evtl. Beine bewegen (spinale Reflexe) retrograderfluss in A. umbilicalis und Aorta (Doppler) Mortalität 100% Donor = pump twin: Polyhydramnie, cardiale Belastung, Kreislaufversagen, IUFD in 50% Alternative Theorie: Emfänger konstitutionell fehlgebildet, überlebt nur dank pump twin Chromosomenanomalie bei Empfänger häufig Seite 30 30

31 TRAP sequence: Therapie Okklusion des Blutflusses zum acranius acardius Technik: fetoskopische Ligatur, Elektrokoagulation oder Laserkoagulation der Nabelschnur Injektion von Gelfoam oder anderen okkludierenden Substanzen in Nabelschnur US-gesteuerte Laserkoagulation der Nabelschnurgefässe im intraabdominalen Verlauf IUFD im DC Co-Zwilling Risiko für Frühgeburt: Freisetzung von Cytokinen und Prostaglandinen Gerinnungsstörung bei Mutter: extrem selten Management: expektativ IUFD im MC Co-Zwilling Risiken: Frühgeburt IUFD des 2. Zwillings hypoxisch-ischämische Schädigung:» Multicystische Encephalomalacie, Porencephalie» Organinfarkte mit Nekrose in Lunge, Leber, Nieren Inzidenz: 20-30% der survivors cerebrale Schdigung! Pathogenese: Akute Hypotension im überlebenden Zwillinge durch Transfusion in toten Fetus Management: expektativ, US-follow-up, evtl. frühzeitig entbinden > 34. SSW? präventiv: Fetoskopische Laserablation der Anastomosen akut-therapeutisch: rescue-bluttransfusion für survivor Seite 31 31

32 Monoamniote Zwillinge Antepartale und intrapartale Mortalität > 50% Antepartale Überwachung (stationär ab 24. SSW) 2-3 x täglich CTG 2 x wöchentlich US mit Doppler Elektive Sectio 32.(-34.) SSW Seite 32 32

33 Geburtsplanung Zwillinge Niedrigste perinatale Mortalität: 38. SSW Unkomplizierte dichorial-diamniote Zwillingsschwangerschaft: Bisherige Studien keine Evidenz für elektive Entbindung bei 37 0/7 (grosse RCT läuft) Unkomplizierte monochorial-diamniote Zwillingsschwangerschaft: Entbindung ab 36 0/7 SSW Komplizierte Zwillingsschwangerschaft: individuelle Entscheidung betr. Zeitpunkt Dodd der et al. Geburt Cochrane Database, 2003 Planung der Zwillingsgeburt Lage und Gewichtsschätzung Intrapartale Sonographie Geburtsmodus SL-SL: vaginale Geburt (auch <1500 g) Morales et al. Obstet Gynecol : BEL-BEL / BEL-SL / BEL-QL: Sectio Hogle, Am J Obstet Gynecol 2003: 188: SL-BEL / SL-QL: vaginale Geburt? (A B, B > 1500g) Crowther. Cochrane Database 2004 Vaginale Geburt: Geburtsintervall max. 30 min Leung et al. BJOG 2002; 109: Seite 33 33

34 Subpartales Management bei vaginaler Zwillingsgeburt Anästhesist und Neonatologe stand by Ultraschallgerät bereit Nach Geburt des 1. Zwillings: NS-Markierung Kontrolle CTG und US (Lage) Äussere Schienung Evtl. Wendung (äussere / innere) Oxytocin i.v. Amniotomie wenn VT im kleinen Becken eingetreten Entbindungsintervall: abhängig vom CTG Geburtsmodus SL BEL oder SL - QL Aires A. Obstet Gynecol Surv 2005; 60: Routine-Sonographie bei Zwillingsschwangerschaften Wie Einlings-Schwangerschaft, plus: Dichorial: Wachstumskontrolle 4-wöchentlich ab 20. SSW Monochorial: Wachstumskontrolle 2-wöchentlich ab 12. SSW! Monoamniot: 1 bis 2-wöchentlich Grosszügig Doppler der Aa. umbilicales SSW: Doppler Aa. uterinae Cervixmessung Seite 34 34

35 Universitäts-Frauenklinik Bern Seite 35 35