Mehrlinge. Boris Tutschek. Reviewer: Rolf Becker, Berlin, und Wolfgang Henrich, Berlin. Zusammenfassung

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1 244 Mehrlinge Boris Tutschek Pränatal Zürich, Zürich Reviewer: Rolf Becker, Berlin, und Wolfgang Henrich, Berlin Zusammenfassung Mehrlingsschwangerschaften stellen besondere Anforderungen an die tägliche Praxis dar. Die wichtigste diagnostische Information, nämlich die Chorionizität, ist in der Frühschwangerschaft leicht zu erhalten und sollte immer dokumentiert werden; sie bestimmt die Notwendigkeit und Häufigkeit weiterer Kontrollen. Monochoriale haben besondere Komplikationsmöglichkeiten aufgrund ihrer plazentaren Gefäßanastomosen. In den letzten Jahren haben die Kenntnisse über und die Behandlungsmöglichkeiten für die Komplikationen weiter zugenommen, sodass eine individuelle Begleitung bzw. ein Monitoring und bei Komplikationen gezielte Therapien möglich sind. Einleitung Die Diagnostik und Therapie bei Zwillings- und höhergradigen Mehrlingsschwangeren stellt besondere Anforderungen an die betreuende Frauenärztin bzw. den betreuenden Frauenarzt. Dieser Artikel liefert eine Übersicht über die wichtigsten Daten und zeigt den aktuellen Stand relevanter Aspekte dieser Risikoschwangerschaften auf. Zygosität, Chorionizität und Amnionizität Die Prognose der verschiedenen Formen der Mehrlingsschwangerschaften wird in erster Linie von der Anzahl der fetalen Anlagen und von den Plazentaverhältnissen (gemeinsame Plazenta oder in Bezug auf die Gefäßarchitektur getrennte Plazenten) bestimmt. Um die Plazentaverhältnisse (Chorionizität) zu beschreiben, wird nachfolgend auf die Situation bei Zwillingen eingegangen; die Verhältnisse bei höhergradigen Mehrlingen lassen sich daraus als mögliche Kombinationen ableiten. Der Begriff»Zygosität«leitet sich von dem Ausdruck Zygote ab, was die befruchtete Eizelle bezeichnet. Aus einer befruchteten Eizelle können sich ein Einling oder (zwei oder mehr) monozygote (eineiige) Mehrlinge entwickeln. Außer bei diskordantem fetalen Geschlecht (praktisch immer dizygot, also zweieiig) oder bei monochorialer Plazentation (immer monozygot/eineiig; s. unten) kann die Zygosität nur durch genetische oder Blutgruppenuntersuchungen bestimmt werden; die normale Karyotypisierung, z. B. nach Fruchtwasserpunktion, erkennt die Zygosität bei Gleichgeschlechtlichkeit nicht. Etwa zwei Drittel der Zwillinge sind dizygot und ein Drittel monozygot. Chorionizität bezeichnet die Verhältnisse bezüglich des Chorions oder der Chorionhöhlen (Chorion = äußere Eihaut). Die innere Eihaut, das Amnion, kann bei monochorialen Zwillingen separat angelegt sein oder beide Zwillinge umfassen. Monozygote Zwillinge mit nur einem Chorion werden als monochoriale Zwillinge bezeichnet. Unter ihnen überwiegen solche mit zwei Amnionhöhlen (diamniale) gegenüber den selteneren monoamnialen. Monozygote Zwillinge mit einer frühen Trennung in zwei Chorionanlagen werden als dichoriale Zwillinge bezeichnet und sind von dizygoten darin nicht zu unterscheiden: Dizygote Zwillinge bilden immer zwei Chorionanlagen aus, sind also stets dichorial. Das Vorliegen einer dichorialen Plazentation allein lässt also nicht auf die Zygosität schließen (Abb. 1). Unter den monozygoten Zwillingen sind etwa ein Drittel dichorial und zwei Drittel monochorial. Bei monozygoten Zwillingen entscheidet der Zeitpunkt der Teilung der Zwillingsanlage über die Chorionizität: Bei Teilung bis Tag 3 nach Konzeption entstehen dichoriale (DC), zwischen den Tagen 4 und 8 monochorial-diamniale (MCDA), zwischen den Tagen 9 und 12 monochorialmonoamniale (MCMA) Gemini (Abb. 2). Bei einer späteren Teilung der monozygoten Anlage entstehen die Doppelfehlbildungen (Pagi, früher:»siamesische Zwillinge«). Die Chorionizität ist der wichtigste prognostische Faktor einer Zwillingsschwangerschaft. Neben der Tatsache, dass bei allen Mehrlingsschwangerschaften die maternale Belastung prinzipiell erhöht ist, kommt es bei Monochoriale durch die Gefäßverbindungen in der Plazenta zu Imbalancen der Blutverteilung, sodass sich z. B. bei 15 % der Frauen ein fetofetales Transfusionssyndrom entwickelt. Nur bei monochorialen Zwillingen spielt der Begriff Amnionizität eine Rolle: Nur monochoriale Zwillinge können monoamnial sein. Die monoamnialen Zwillinge haben neben den generellen Risiken der Monochorionizität zusätzlich das Problem einer möglichen Verknotung der Nabelschnüre der Feten. Wie die Chorionizität kann und sollte bei Monochorialen nach Möglichkeit auch die Amnionizität in der Frühschwangerschaft (ab der achten Woche in der Regel gut erkennbar) dokumentiert werden. Tutschek B. Mehrlinge Gynakol Geburtsmed Gynakol Endokrinol 2014; 10(3): publiziert akademos Wissenschaftsverlag 2014 ISSN

2 Dizygote Zwillinge Abbildung 1: Plazentation bei dizygoten Downloaded from cme.akademos.de by Prof. Dr. med. Boris Tutschek on Thursday, May 7, 2015 Monochoriale Zwillinge (immer monozygot) Einling oder Zygote Morula Blastozyste Chorion, DS, EA Zygote Morula Blastozyste Chorion, DS, EA Monochoriale Zwillinge DC (1/3) MC (2/3) Dottersack Dottersack Chorion, DS, EA, Amnion Chorion, DS, EA, Amnion Embryo Amnion Chorion MCDA MCMA Embryo Amnion Chorion (oben) und bei monozygoten-monochorialen Zwillingen. Im oberen Teil der Abbildung ist die Situation dizygoter Zwillinge gezeigt, die nur (histologisch) getrennte dichoriale Plazenten entwickeln können. Bei monozygoten Zwillingen kommt es bei einer sehr frühen Teilung zur dichorialen Plazentation (wie bei dizygoten), bei Trennung nach dem dritten Tag post conceptionem aber stets zur monochorialen Plazentation (unterer Teil der Abb.) DS: Dottersack; EA: Embryonalanlage; MCDA: monochorial-diamnial; MCMA: monochorial-monoamnial Abbildung 2: Monozygote Zwillinge: Ob sich bei Monochorialen eine oder zwei Chorionanlagen bzw. eine oder zwei Amnionhöhlen ausbilden, hängt vom Zeitpunkt der Teilung ab. Je später die Teilung stattfindet, desto unvollständiger trennen sich die Anlagen in entweder dichoriale (DC), monochorialdiamniale (MCDA) oder monochorialmonoamniale (MCMA) Zwillinge DS: Dottersack; EA: Embryonalanlage DA MA Doppelbildungen Tage post ovulationem

3 246 Superfekundation und Superfetation Bis zu jede zwölfte dizygote Zwillingsschwangerschaft entsteht durch die Befruchtung zweier Eizellen aus unterschiedlichen Befruchtungen im selben Zyklus (Superfekundation). Bei der Superfekundation besteht die Möglichkeit der unterschiedlichen Paternität. In einer Studie in den USA wurde an dizygoten Zwillingen eine heteropaternale Superfekundation bei einem von 400 Zwillingspaaren gefunden (James 1993). Nur in Fallberichten oder kleinsten Serien liegen Berichte über Superfetation beim Menschen vor (Mehrlinge aus unterschiedlichen Zyklen); erfolgreich ausgetragene Schwangerschaften sind beschrieben. Superfetation wurde auch als eine mögliche (seltene) Erklärung für wachstumdiskordante Zwillinge beschrieben (Harrison et al. 2005), wenn auch diese Konstellation bei gut dokumentierten Früh- Ultraschallen sehr selten vorkommen dürfte (Tuppen et al. 2002). Inzidenz Die Rate an monozygoten Zwillingen ist weltweit ähnlich und annähernd konstant (ca. vier auf 1.000), aber mehreiige Mehrlinge nehmen weiter zu, und zwar besonders durch reproduktionsmedizinische Maßnahmen (ovarielle Stimulation und IVF). Steigendes mütterliches Alter und eine positive Familienanamnese erhöhen ebenfalls ihr Auftreten. Zudem gibt es ethnische Variationen der Inzidenz. Während nach der 100 Jahre alten Hellin-Regel auf 85 Einlinge ein Zwillingspaar (1,2 %) kam, zeigen aktuellere Zahlen für die letzten 30 Jahre durch steigendes mütterliches Alter und assistierte Reproduktion einen Anstieg der Mehrlinge, z. B. für die USA, auf etwa 33 pro Geburten (3,3 %) % der Zwillinge und 75 % der Drillinge entstehen durch assistierte Reproduktion (Blondel u. Kaminski 2002). Alle höchstgradigen Mehrlingsschwangerschaften (sechs oder mehr Feten) stammen aus Behandlungen mit Ovulationsinduktion (Jones 2002). 40 % aller Kinder, die nach assistierter Reproduktion geboren werden, sind Mehrlinge (Kowalcek 2004). Klinische Bedeutung Durch die ausgeprägte Frühgeburtlichkeit, häufiger auftretende intrauterine Mangelentwicklung und einige spezifische Fehlbildungen haben Mehrlingsschwangerschaften im Vergleich zu Einlingen einen höheren Anteil an der perinatalen Morbidität und Mortalität. Tabelle 1: Morbidität und Mortalität bei Einlingen und Mehrlingen (ACOG 2004) Eigenschaft, Risiko mittleres Gestationsalter bei Geburt (Wochen) mittleres Geburtsgewicht relatives Risiko für eine spastische Zerebralparese relatives Risiko für ein Versterben im 1. Lebensjahr Einlinge g x 1 x 1 Zwillinge 35, g Natürlicher Verlauf In den ersten zwölf Schwangerschaftswochen (SSW) ist die spontane Verlustrate einzelner polychorialer Mehrlingsanlagen hoch (»vanishing twin«). Bei Zwillingen, die vor der siebten SSW sonografisch gesichert werden, beträgt die Verlustrate einer Anlage bis zum Ende des ersten Trimesters 36 %, bei Drillingen und Vierlingen gar 53 bzw. 65 %. Solche Schwangerschaften mit einem (oder mehreren)»vanishing twin«tragen für ihren restlichen Verlauf auch ein höheres Risiko für eine Frühgeburt und intrauterine Mangelentwicklung (Dickey 2005). Monochoriale Mehrlinge haben eine schlechtere Prognose als nichtmonochoriale Mehrlinge. Neben den sehr seltenen fetalen Doppelfehlbildungen (Pagi) wirken sich Ungleichheiten der plazentaren Gefäßanastomosen aus. Bei 30 % der Zwillinge kommt es zu milden und bei 15 % zu ausgeprägten Ungleichgewichten der Blutverteilungen, wobei ein»pump-zwilling«(donor) dem»empfänger- Zwilling«(Rezipient) Blut zupumpt. Beim Vollbild dieses fetofetalen Transfusionssyndroms (FFTS) beträgt die Schwangerschaftsverlustrate unbehandelt %. Das FFTS trägt in erster Linie zur deutlich höheren Verlustrate der monochorialen im Vergleich zu dichorialen Mehrlinge bei, die sich zum großen Teil in Aborten vor der 25. SSW niederschlägt; auch danach noch verlaufen solche Schwangerschaften häufiger kompliziert. x 4 x 7 Drillinge Vierlinge 32, g x 17 x 20 29, g Monochoriale Zwillinge haben ein geringeres Geburtsgewicht und eine höhere perinatale Mortalität (relatives Risiko x 2,5) als dichoriale. Bei den seltenen monoamnialen Zwillingen mit einer perinatalen Mortalität von bis zu 23 % spielen vor allem Nabelschnurverschlingung und Frühgeburtlichkeit (teils iatrogen) die wichtigste Rolle, daneben eine erhöhte Fehlbildungsrate (bis 26 %) und zusätzlich die Tutschek B. Mehrlinge Gynakol Geburtsmed Gynakol Endokrinol 2014; 10(3): publiziert akademos Wissenschaftsverlag 2014 ISSN

4 Möglichkeit eines fetofetalen Transfusionssyndroms (Plath et al. 2001; Sairam et al. 2002). Diagnosemöglichkeiten Ultraschall zur Diagnostik von Mehrlingen Zu den gesicherten und anerkannten, nachweisbar positiven Effekten der Routineultraschalldiagnostik in der Schwangerschaft gehört die zuverlässige Erkennung von Mehrlingsschwangerschaften. Wird in der Schwangerschaft hingegen kein Routineultraschall durchgeführt, bleiben bis zur 26. SSW gut ein Drittel und 13 % der Zwillingsschwangerschaften sogar bis zur Geburt unerkannt (RADIUS-Studie, LeFevre et al. 1993). Datierung Die Datierung bei spontan entstandenen Mehrlingsschwangerschaften erfolgt am genauesten durch die möglichst frühe Messung der Scheitel-Steiß-Länge (SSL). Die SSL sollte dafür idealerweise unter 40 mm liegen, weil danach die SSL vom Flexionsstatus des Embryos abhängt und damit weniger korrekt ist. Wenn technisch korrekte, aber diskordante Messwerte der Mehrlinge vorliegen, hat sich bewährt, nach dem größten Mehrling zu datieren, da Dichoriale Zwillinge Monochoriale Zwillinge die natürliche Variation der (frühen) SSL von allen biometrischen Maßen die geringste ist und eine frühe diskordant kleine SSL auf eine fetale Fehlbildung, seltenst aber nur auf eine Superfetation (s. oben) hinweisen dürfte. Chorion- und Amnionverhältnisse Ultraschall ist ideal zur Bestimmung der Chorionizität im ersten Trimester geeignet. In diesem Zeitraum ist die Choriondiagnostik einfach und zuverlässig (Abb. 3 8). Im Verlauf der Schwangerschaft werden die dann noch verwendbaren Zeichen zunehmend unsicher: Während das Lambda-Zeichen (λ, Abb. 5 und 6) noch relativ sicher die dichoriale von der monochorialen Anlage (mit»t-zeichen«, Abb. 7b) unterscheidet, ist die Beurteilung der Dicke der Trennwand oder das Abzählen der Lagen der Trennwand viel weniger zuverlässig. Am einfachsten gelingt der Nachweis einer dichorialen Anlage, wenn zwischen der sechsten und achten SSW bei monochorialen ein, bei dichorialen Gemini zwei echoreiche Chorionanlagen erkennbar sind (Abb. 4, 5 und 7). Abbildung 3: Schematische Darstellung der sonografischen Zeichen der Mono- und Dichorionizität sowie der Amnionizität im 1. Trimester DCDA: dichorial-diamnial; MCDA: monochorial-diamnial; MCMA: monochorial-monoamnial DCDA MCDA 247 oder MCMA 0 5. SSW 6. SSW 8. SSW Postmenstruelles Gestationsalter

5 Abbildung 4: Monochoriale Zwillinge der 6. SSW. Neben den beiden Dottersäcken sind gerade eben die Embryonalanlagen erkennbar. Die eventuellen Amnionmembranen sind hier noch nicht darstellbar und müssten in diesem Fall mit 8 10 SSW nachuntersucht werden. a b Abbildung 5: Dichoriale Zwillinge der 9. SSW im zweidimensionalen (a) und dreidimensionalen Ultraschallbild (b). Die Trennwand zwischen den Embryonen besteht (histologisch) aus zwei Lagen Amnion (in beiden Aufnahmen aufgrund des jungen Gestationsalter nicht sichtbar) und zwei Lagen Chorion (nicht getrennt darstellbar, sondern als eine dicke Trennwand imponierend). Diese Aufnahme zeigt, warum der frühe Ultraschall praktisch absolut sicher zur Beurteilung der Chorionizität geeignet ist. Besonders im 3D-Bild ist gut zu erkennen, wie sich die dichoriale Trennwand zwischen den Embryonen ausdünnt, sich am Ansatz in Richtung Uteruswand aber eindeutig im Sinne eines Lambda-Zeichens darstellt; jedoch ist bereits das 2D-Bild diagnostisch ausreichend. a b Abbildung 7: Monochoriale diamniale Zwillinge in der 9. SSW (a) und in der 29. SSW (b) In der 9. SSW (a) kommen in einer Chorionhöhle (dicker weißer Saum) zwei feine Amnionhöhlen zur Darstellung. Sie sind als feine Membranen am besten ab der SSW erkennbar. Die Konfiguration der beiden angrenzenden Amnionmembranen dieser monochorialen Schwangerschaft nahe der Uteruswand bzw. dem Chorion darf nicht mit dem Lambda-Zeichen (typisch für dichoriale Zwillinge, s. gleich alte Schwangerschaft in Abb. 5) verwechselt werden. In der 29. SSW (b) setzt die ganz dünne diamniale Membran ohne chorionalen Gewebekeil an der Wand an, sodass das Bild eines (umgekehrten)»t«entsteht (»T-Sign«). a b Abbildung 8: Trichoriale Drillinge mit 6 SSW (a) und 10 SSW (b). Der griechische Kleinbuchstabe λ markiert das Lambda-Zeichen als Hinweis auf eine dickere (di-)choriale Trennwand. a b Abbildung 6: Zeichen einer dichorialen Plazentation: Lambda-Zeichen mit 14 SSW (a; relativ sicheres Zeichen) und mit 24 SSW dicke Zwillingstrennwand (b; unsichereres Zeichen) Tutschek B. Mehrlinge Gynakol Geburtsmed Gynakol Endokrinol 2014; 10(3): publiziert akademos Wissenschaftsverlag 2014 ISSN

6 Ab der achten SSW sollten bei Monochorialen die Amnionverhältnisse untersucht und festgelegt werden, ob monooder diamniale Zwillinge vorliegen. Streng genommen ist die Beschreibung der Amnionizität nur bei monochorialen Mehrlingen relevant, da nur sie monoamnial sein können. Anders als die Chorionizität, die am einfachsten und sichersten zu diagnostizieren ist, sobald eine oder eben zwei Chorionhöhlen erkennbar sind (also ab der sechsten SSW), erfordert sie die Ausbildung detektierbarer Amnionmembranen um den sich entwickelnden Embryo, was (oftmals vaginalsonografisch) am besten zwischen der achten und zehnten SSW möglich ist (s. Abb. 7). Sollte die Chance der sicheren Diagnose der Chorionizität während der ersten zehn SSW ungenutzt verstrichen sein, können im weiteren Verlauf noch andere, jedoch weniger verlässliche Membranzeichen untersucht werden. Bei Dichorialen hat sich die Betrachtung der Form des plazentaren Membranansatzes zwischen den Zwillingen bewährt. Dichoriale Zwillinge sind gekennzeichnet durch einen gewebigen Sporn, der sich zwischen die Amnionmembranen schiebt, wo das Chorion frondosum (später: Plazenta) ins Chorion laeve (später: reduzierte Zotten zwischen den Amnionlagen) übergeht. Dafür hat sich der Begriff des»lambda-zeichens«durchgesetzt, weil dieser Gewebesporn dem griechischen Kleinbuchstaben λ ähnelt (s. Abb. 5 und 6). Während das Lambda-Zeichen noch relativ zuverlässig ist, sind im weiteren Verlauf der Schwangerschaft die»membranzeichen«(dicke der Membran, Anzahl der darstellbaren Lagen) deutlich weniger zuverlässig (Tutschek et al. 1998). Bei monochorialen-diamnialen (MCDA-)Zwillingen ist diese Stelle durch das Fehlen der Chorionlagen deutlich weniger echogen. Die MCDA-Trennwand zwischen den Zwillingen inseriert, vor allem wenn sich die Amnionhaut mit etwa 15 SSW dem Chorion angelegt hat, eher rechtwinklig, wofür auch der Begriff»T-Zeichen«verwendet wird (s. Abb. 7). In der späteren Schwangerschaft kann durch den Nachweis eines diskordanten Geschlechts bei Zwillingen aber immer noch sehr sicher die Diagnose der dichorialen Situation bewiesen werden (Plath et al. 2001). Nach der Geburt sollte die Hebamme bzw. der Geburtshelfer von Zwillingen durch stumpfes Abziehen der Amnion- und Chorionlagen die Eihautverhältnisse untersuchen und dokumentieren (Abb. 9). Abbildung 9: Sichere Chorionizitätsdiagnostik nach der Geburt: dichoriale Trennwand. Beachte die glatte, klare Amnionmembran und das davon hier stumpf abgetrennte, aufgeraut wirkende Chorion laeve. Messung der Nackentransparenz bei Mehrlingen Zur Einschätzung des individuellen Risikos für das Vorliegen einer Trisomie 21 hat sich bei Zwillingen ebenso wie bei Einlingen aus allen verfügbaren nichtinvasiven Methoden die Nackentransparenz(NT)-Messung etabliert. In das Hintergrundrisiko gehen das maternale Altersrisiko und eine eventuelle vorherige Schwangerschaft mit Aneuploidie ein. Wie bei Einlingen ergibt die Abweichung der gemessenen NT vom erwarteten Mittelwert für ein gegebenes Gestationsalter (bestimmt über die SSL) den Wahrscheinlichkeitsfaktor (»likelihood ratio«). Dieser ergibt, multipliziert mit dem Hintergrundrisiko, das individuelle Risiko des Fetus. Über diese Möglichkeit einer individuellen Risikoeinschätzung sollten Mehrlingsschwangere beraten werden (Crombach u. Tutschek 2004). Bei monochorialen (und damit immer monozygoten) Zwillingen haben in der Regel beide Feten denselben Chromosomensatz: Entweder sind beide aneuploid oder beide euploid. Auf den seltenen Fall eines Heterokaryotyps wird hier nicht eingegangen. Für die Risikoberechnung bzw. Trisomie 21 wird der mittlere NT-Wert beider Feten in die entsprechende Formel eingesetzt. Bei monochorialen Zwillingen kann eine NT-Erhöhung aber auch auf ein erhöhtes Risiko für die spätere Entwicklung eines fetofetalen Transfusionssyndroms hinweisen, was bei der Beratung und weiteren Betreuung einer solchen Schwangerschaft beachtet werden sollte. Eine dizygote Situation kann, insbesondere zum Zeitpunkt des NT-Ultraschalls, praktisch nicht bewiesen werden. Deswegen kommen bei dichorialen Zwillingen für die Risikobeurteilung die Möglichkeit einer monozygoten dichorialen Anlage (beide Zwillinge identischer Karyotyp, s. oben) und die einer dizygoten Anlage (zweimal das Chromosomenrisiko eines Einlings), jeweils multipliziert mit der Auftretenswahrscheinlichkeit dieser Plazentation, zusammen (Crombach et al. 1998). 249

7 Seit 2012 ist im deutschen Sprachraum die nichtinvasive Testung (NIPT) auf fetale Trisomien aus dem mütterlichen Blut verfügbar. NIPT wird mittlerweile auch für Mehrlingsschwangerschaften angeboten. NIPT kann allerdings und gerade bei Mehrlingen nicht die sonografische Diagnostik und auch nicht die Risikobeurteilung (NT- Messung u. a.) im späten ersten Trimester ersetzen. Erkennung angeborener Fehlbildungen durch Ultraschall Die Rate angeborener Fehlbildungen ist bei monozygoten Zwillingen mit 3,7 % etwas höher als bei dizygoten (2,5 %), die wiederum auf dem Fehlbildungsniveau von Einlingen liegen (Campana u. Roubicek 1996; Chen et al. 1992). Bei Vorliegen einer strukturellen Anomalie ist Diskordanz die Regel, nur bei 4 19 % der untersuchten Zwillingsschwangerschaften finden sich konkordante Anomalien. Außer den nur bei Monochorialen vorkommenden Anomalien wie Pagi (»siamesische Zwillinge«) und dem Akardius finden sich bei Zwillingen keine bestimmten Anomalien deutlich gehäuft. Bei den Monochorialen treten nichtchromosomale Fehlbildungen in der Regel diskordant, also nur bei einem Mehrling auf. Erfahrene Untersucher erzielen bei Zwillingen ähnliche vorgeburtliche Entdeckungsraten angeborener Fehlbildungen wie bei Einlingen (Cameron et al. 1983; Little u. Bryan 1986). Der bei Mehrlingen immer erhöhte Untersuchungsaufwand und die oft eingeschränkten Untersuchungsbedingungen sollten mit den Eltern allerdings besprochen und auch dokumentiert werden. Invasive Diagnostik Prinzipiell stehen in der Zwillings- und höhergradigen Mehrlingsschwangerschaft dieselben invasiven genetischen Verfahren zu Verfügung wie bei Einlingen. In der Regel sollten alle Fruchthöhlen untersucht werden, wobei bei sicher monochorialer Plazentation von manchen Autoren auch die Beschränkung auf die Punktion einer Amnionhöhle oder des einen Chorions angegeben wird; allerdings ist das Auftreten eines Heterokaryotyps bei monozygoten Zwillingen beschrieben (Leung et al. 2009). Fetofetales Transfusionssyndrom, siugr, TAPS und TRAP Das fetofetale Transfusionssyndrom (FFTS) ist eine hämodynamische Störung monochorialer Zwillinge, bei der es durch eine unbalancierte plazentare Anastomose zu einem Ungleichgewicht der Blutverteilung zwischen den Zwillingen kommt. Der im Verlauf im Wachstum oft zurückbleibende»pump-zwilling«(donor) pumpt chronisch Blut zum»empfänger-zwilling«(rezipient). Der Rezipient entwickelt daraufhin ein z. T. ausgeprägtes Polyhydramnion, was häufig erstmals klinisch auf diese Störung hinweist, während der Donor in der ausgeprägten Form ohne Fruchtwasser in seiner Amnionmembran wie eingepackt (»stuck twin«) erscheint. Die früher gebräuchlichen, ursprünglich pädiatrischen Kriterien wie Gewichtsdiskordanz oder Konzentrationsunterschiede im Hämoglobin bei Geburt hat man für die pränatale Diagnostik des FFTS verlassen; stattdessen wird die Diagnose in der Regel aufgrund der typischen Ultraschallbefunde gestellt, insbesondere Polyhydramnion (tiefstes Depot 8 10 cm nach 20 Wochen)/Oligohydramnion bzw. Polyhydramnion/Anhydramnion bei Monochorialen (Sueters u. Oepkes 2014). Bei 32 % der monochorialen Zwillinge kommt es mit SSW zu einer Diskordanz der Fruchtwassermengen als Ausdruck eines milden FFTS. In 15 % entwickelt sich das Vollbild des FFTS mit»stuck twin«, das unbehandelt in % in einem Abort endet (Sebire et al. 1997). Als Stadieneinteilung hat sich die Klassifizierung nach Quintero bewährt (Quintero et al. 1999; Tab. 2). Tabelle 2: Stadieneinteilung des fetofetalen Transfusionssyndroms (FFTS) nach Quintero et al Stadium I II Fehlende Auffällige Intrauteriner Oligo-/Polyhydramnion* des Donors werte** Hydrops Blasenfüllung Doppler- Fruchttod Bei einer Amniozentese bei Mehrlingen kann durch die Instillation eines inerten, nichttoxischen Farbstoffes wie Indigokarmin nach der Punktion einer Fruchthöhle und vor Entfernen der Nadel das Fruchtwasser dieser Höhle angefärbt werden, sodass bei Punktion der nächsten Höhle eine Verwechslung ausgeschlossen ist. Dieses Vorgehen kommt heute bei Zwillingen aber nur noch in Ausnahmefällen zu Anwendung, da durch die modernen sonografischen Verfahren die Zuordnung der Amnionhöhlen auch so gelingt; es kommt somit nur bei höhergradigen Mehrlingen infrage. Die Punktion beider Chorionhöhlen durch nur einen Haut- und Uteruseinstich, bei der die Nadel unter Ultraschallsicht die Trennwand durchtritt, wird ebenfalls erfolgreich angewendet. III IV V * Oligohydramnion: maximales vertikales Fruchtwasserdepot 2 cm; Polyhydramnion: maximales vertikales Fruchtwasserdepot 8 cm (oder > 10 cm jenseits 20 Wochen) ** Folgende Dopplerauffälligkeiten vorhanden: abwesender oder negativer diastolischer Fluss in der Umbilikalarterie oder im Ductus venosus oder pulsatiler Fluss in der Umbilikalvene Tutschek B. Mehrlinge Gynakol Geburtsmed Gynakol Endokrinol 2014; 10(3): publiziert akademos Wissenschaftsverlag 2014 ISSN

8 Als kausale Therapie kommt in den ausgeprägten Fällen mit»stuck twin«und gespanntem Polyhydramnion die endoskopische Laserkoagulation der kommunizierenden Blutgefäße auf der fetalen Plazentaoberfläche infrage. Diese Laserbehandlung hat gegenüber der auch schwangerschaftsverlängernd wirkenden Amniondrainage, der älteren und im fortgeschrittenen Gestationsalter (ab 25 SSW) auch heute noch empfohlenen Behandlung, die Vorteile der höheren fetalen Überlebensraten (ein oder zwei überlebende Feten bei 75 % der Lasergruppe versus 60 % in der Amniondrainagegruppe, p = 0,033) und besseren neurologischen Ausgangs (pathologische Schädelsonografie 3 % versus 19 %, p = 0,003; Hecher et al. 1999). Ebenfalls nur bei Monochorialen bzw. durch die gemeinsame Plazenta mit der verbundenen Angioarchitektur kommen durch ein Ungleichgewicht der Blutverteilung zwischen Monochorialen sowie durch eine ungleiche Verteilung der perfundierten Anteile an der Plazenta die»twin Anemia Polycythemia Sequence«(TAPS) und die selektive intrauterine Wachstumsretardierung (siugr) vor (Sueters u. Oepkes 2014). Bei Monochorialen kann die siugr einem FFTS ähneln: Der siugr-fetus hat typischerweise weniger Fruchtwasser und kann auffällige Dopplerwerte zeigen; der normal gewachsene Ko-Zwilling zeigt aber kein Polyhydramnion und auch keine dopplersonografischen Zeichen der kardialen Volumenbelastung. Anders als beim FFTS werden die besten Therapieoptionen bei siugr (inkl. Laserkoagulation der kommunizierenden Gefäße) derzeit noch diskutiert. Aufgrund der monochorialen Plazentation finden sich bei siugr besondere Dopplerzeichen der siugr-feten, vermutlich aufgrund von arterioarteriellen Anastomosen, die zu einem wechselnden Muster mit intermittierendem enddiastolischen Flussverlust führen. Für die typischen Muster des umbilikalarteriellen Dopplermusters bei siugr-feten wird die Klassifikation nach Gratacós verwendet (Gratacós 2007), die nach Vorhandensein oder Fehlen des umbilikalen enddiastolischen Flusses (EDF) unterscheidet: Beim Typ 1 ist der umbilikale EDF durchgehend positiv, beim Typ 2 durchgehend fehlend; beim Typ 3 fehlt intermittierend der EDF. Typ 3 entsteht vermutlich durch großlumige Anastomosen und bedingt ein höheres Risiko für einen intrauterinen Fruchttod (IUFT) und neurologische Schäden. Die dritte Variante der ungleichen Zirkulation über plazentare Anastomosen bei Monochorialen stellt die TAPS dar, die in 3 5 % der Monochorialen auftritt. Bei der TAPS bestehen große Hämoglobinunterschiede zwischen den Zwillingen, aber keine relevante Differenzen von Fruchtwasser und Schätzgewicht, vermutlich weil sich die ungleiche Blutverteilung über wenige, kleine arteriovenöse Anastomosen langsam entwickelt. Dementsprechend zeigen die Maximalgeschwindigkeiten in den Aa. cerebri mediae Hinweise für eine Anämie bzw. Polyzythämie. Die TAPS ist auch eine Komplikation nach Laserbehandlung des FFTS. Die schwerste Form der Zirkulationsstörung bei Monochorialen stellt die»twin Reversed Arterial Perfusion«- Sequenz, abgekürzt TRAP, dar. Einer Theorie nach geht durch eine frühe, stark ausgeprägte Pumpsituation beim Empfänger-Zwilling die Herzanlage zugrunde. Dieser dann»parasitische«zwilling, dem neben einem Herz auch die obere Körperhälfte mehrheitlich fehlt (Akranius-Akardius) und der als amorphes perfundiertes Gewebe mit Knochenanteilen imponiert (Abb. 10), wird ausschließlich vom Ko-Zwilling perfundiert; typisch ist die umgekehrte Perfusionsrichtung in der Aorta des Akardius. Abbildung 10: Tomografische Darstellung eine Akardius-Zwilllings ohne erkennbare normale Anatomie, aber mit deutlicher Perfusion (durch den Ko-Zwilling) Zervixultraschall In den letzten Jahren hat sich der Wert der sonografischen Beurteilung der Zervixlänge als bester Prädiktor der Frühgeburtswahrscheinlichkeit, besonders in Risikokollektiven, etabliert. Dabei wurden z. B. für den Zervixultraschall mit 23 SSW für asymptomatische Schwangere mit Einlingen bzw. Mehrlingen Grenzwerte von 15 bzw. 25 mm Restzervixlänge vorgeschlagen, bei deren Unterschreitung das Risiko einer bedrohlichen Frühgeburt deutlich ansteigt. Allerdings konnten bei asymptomatischen Schwangeren mit sonografisch verkürzter Zervix diese Messungen nicht diejenigen Schwangeren identifizieren, die nachweislich von einer Zerklage profitieren. 251

9 252 Wachstumsultraschall und Begleitung während der Schwangerschaft Das Wachstum von normal entwickelten Zwillingen unterscheidet sich zumindest in den ersten beiden Trimestern nicht deutlich von dem von Einlingen. Allerdings tritt bei Zwillingen öfter eine Wachstumsrestriktion auf als bei Einlingen (Branum u. Schoendorf 2003), wahrscheinlich durch eine anatomisch begrenzte Kapazität der Plazenta/Plazenten und des Uterus. Daraus leitet sich die Empfehlung ab, häufiger als bei Einlingen (bei unkomplizierten Zwillingsschwangerschaften z. B. alle vier Wochen) die Biometrie im Verlauf zu kontrollieren. Eine besondere Form der Wachstumsdiskrepanz stellt darüber hinaus das fetofetale Transfusionssyndrom monochorialer Zwillinge dar, in dessen Verlauf der»pumpende Zwilling«typischerweise im Wachstum zurückbleibt; in der Regel wird aber vorher die Schwangere aufgrund des in diesem Fall obligaten Polyhydramnions symptomatisch. Bei dichorialen Zwillingen mit grob diskordantem Wachstum kann es nach Gestationsalter und den verfügbaren Möglichkeiten der Neonatologie unter Umständen sinnvoll sein, das intrauterine Versterben eines schwerst wachstumseingeschränkten Zwillings in Kauf zu nehmen, um bei frühzeitiger Entbindung bei drohendem intrauterinen Versterben den zweiten Zwilling nicht durch Frühgeburtlichkeit zu gefährden. Diese Überlegungen können nur durch eine intensive multimodale Überwachung einschließlich venösem Doppler, um eine drohende kardiale Dekompensation zu erkennen sowie nach Beratung mit den Neonatologen und unter intensiver Einbeziehung der Patientenwünsche entschieden werden (Abb. 11). Erst ab einer Gewichtsdiskordanz von % steigt laut Literaturangaben das Risiko eines ungünstigen Ausgangs. Eine ungleiche Verteilung der perfundierten Plazentaareale kann bei monochorialen Zwillingen ohne Tranfusionssyndrom zu einer Wachstumsdiskrepanz führen (siugr), wie oben ausgeführt. Bei monochorialen Zwillingen ist mit möglichen zusätzlichen Komplikationen für den zweiten Zwilling bei einem versterbenden wachstumsverzögerten Zwilling zu rechnen. Durch die bei Monochorialen immer bestehenden Gefäßanastomosen droht beim IUFT des einen das Verbluten des anderen Zwillings in das nicht mehr perfundierte Plazentaareal oder bei Überleben schwere neurologische Schädigungen durch die passagere Minderperfusion. Geschätztes Fetalgewicht (g) Woche Abbildung 11: Klinisches Beispiel für grob gewichtsdiskordante, strukturell unauffällige monochoriale Zwillinge (kein Transfusionssyndrom); mit 32+5 SSW beim intrauterin wachstumsgehemmten (IUGR-)Feten erstmals enddiastolisch umbilikaler Nullfluss, Reverse-Flow im Ductus venosus während der a-welle und seit Längerem»brain sparing«, daraufhin primäre Sectio caesarea: Geburtsgewichte g/520 g, ph 7,30/7,21, kurzfristiger neonatologischer Verlauf bei beiden Kindern unkompliziert Geburt bei Mehrlingen % Zeitpunkt Das mittlere Gestationsalter, bei dem Mehrlinge spontan zur Welt kommen, liegt für Zwillinge, Drillinge und Vierlinge etwa bei 35, 32 und 30 SSW. Dem sollte bei der Beratung einer werdenden Mehrlingsmutter und für die Geburtsplanung Rechnung getragen werden. Der in Bezug auf perinatale Morbidität und Mortalität beste Entbindungszeitpunkt für Zwillinge konnte durch Untersuchungen des Langzeitausgangs nach Entbindungen zu unterschiedlichen Gestationsaltern beschrieben werden: Die perinatale Mortalität (PNM) von Zwillingen ist zwischen 36+0 und 38+0 SSW am geringsten, zum Vergleich liegt sie bei Einlingen aber bei 39+0 bis 41+0 SSW (Kahn et al. 2003). Allerdings wird diese minimale PNM mit einer etwas erhöhten Prävalenz pulmonaler Unreife zwischen 36+0 und 37+0 SSW gegenüber jenseits 38+0 SSW erkauft (Chasen et al. 1999; Chervenak et al. 1985). Die US-amerikanische Fachgesellschaft American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) empfiehlt, dass Zwillinge bis 40+0 SSW geboren sein sollten (ACOG 1998). Als Sonderfall werden monoamniale Zwillinge betrachtet, für die aufgrund von möglichen Nabelschnurkomplikationen (Verknotung der beiden Nabelschnüre) und der sich daraus ergebenden deutlich erhöhten Rate an IUFT aber 5 % Tutschek B. Mehrlinge Gynakol Geburtsmed Gynakol Endokrinol 2014; 10(3): publiziert akademos Wissenschaftsverlag 2014 ISSN

10 unterschiedliche Regime empfohlen werden. Wahrscheinlich ist die Gefahr eines doppelten IUFT vor der 32. SSW am größten, jedoch kann z. B. auch eine engmaschige stationäre Überwachung dieses Problem nicht sicher verhindern. Bei monoamnialen Zwillingen sollte eine primäre Schnittentbindung erfolgen. Modus In erster Linie bestimmt die Lage des vorangehenden Feten den empfohlenen Geburtsmodus von Zwillingen, daneben auch das Gestationsalter bei Entbindung und ein eventueller Unterschied im Schätzgewicht. Es gibt keine harten Beweise für die generelle Überlegenheit einer (primären) Schnittentbindung für Zwillinge (Hogle et al. 2003). Allerdings lassen manche Studien ein höheres Entbindungsrisiko für den zweiten Zwilling vermuten. In einer retrospektiven Studie an Zwillingsgeburten nach 36 SSW war bei primärer Sektio die Rate an intrapartal verstorbenen zweiten Zwillingen 0, nach intendierter vaginaler Geburt aber 1/350; die Rate an sekundären Sectiones lag in der Gruppe der vaginal begonnenen Zwillingsgeburten bei 24 % (Smith et al. 2002). Eine andere große Studie über 599»zweite Zwillinge«fand jedoch keine erhöhte Mortalität oder schwerwiegende Morbidität gegenüber Einlingen, sondern nur eine höhere Rate an 1-min-APGAR-Werten < 7 und häufiger die Notwendigkeit einer Beatmung direkt nach der Geburt (Sibony et al. 2003). Bei Zwillingsgeburten mit Schädellage des ersten Kindes und ohne Gewichtsdiskordanz über 500 g zuungunsten des führenden Kindes würden die meisten Kliniken eine vaginale Entbindung anbieten. In 80 % der Fälle lässt sich nach der Geburt des ersten Kindes das zweite, sollte es nicht in Steißlage (SL) liegen, erfolgreich in SL wenden (Chervenak et al. 1992). Wenn eine vaginale Entbindung für Zwillinge geplant ist, sollte eine frühzeitige Periduralanästhesie erwogen werden. Es muss die Möglichkeit zur eiligen Sectio caesarea jederzeit vorhanden sein (unmittelbare Anästhesiepräsenz), da die Rate an sekundären Sectiones bei Zwillingsschwangerschaften erhöht ist und in manchen Fällen die abdominale Schnittentbindung des zweiten Zwillings eilig erfolgen muss. Über dieses Risiko sollte eine Zwillingsschwangere mit angestrebter vaginaler Entbindung aufgeklärt werden. Während einer vaginalen Zwillingsentbindung sollten beide Kinder (durchgehend) per Kardiotokografie (CTG) überwacht oder nötigenfalls durch Ultraschall kontrolliert werden. Als anzustrebendes längstes Geburtsintervall für den zweiten Zwilling wird häufig 30 min angegeben. Besonders nach der Entbindung des ersten Zwillings ist die lückenlose Überwachung des zweiten obligat; auch dafür sollte immer ein Ultraschallgerät unmittelbar zur Verfügung stehen. Bei guter durchgehender Überwachung und normalem CTG des zweiten Zwillings gibt es keine zwingende Höchstdauer des Geburtsintervalls. Jedoch erscheint ein aktives Management der Geburt unter optimaler Überwachung, ggf. mit Oxytocintropf, nach Effekt und externer Schienung in Längslage und transvaginalem Führen des Köpfchens ins Becken sinnvoll. Bei geplanten Mehrlingsgeburten sollten ein pädiatrisches Team, das die Anzahl der erwarteten Kinder versorgen kann, sowie ein Anästhesist anwesend sein. Höhergradige Mehrlinge, monoamniale Zwillinge Die meisten Kliniken empfehlen für höhergradige Mehrlinge und monoamniale Zwillinge die primäre Schnittentbindung. Zweizeitige Entbindung Bei unaufhaltsamer und sehr früher Frühgeburt kann bei Fehlen zwingender Indikationen zur Beendigung der gesamten Schwangerschaft wie Entzündungszeichen u. a. in manchen Fällen der Versuch unternommen werden, nach Geburt eines Zwillings oder Mehrlings den oder die anderen Feten in utero zu belassen, um ein kritisch geringes Gestationsalter zu verlängern. Dieses Vorgehen kann vor allem vor 26 SSW gegenwärtig aber als nicht universell akzeptiertes klinisches Vorgehen erwogen werden. Als Kontraindikationen werden Monochorionizität, mütterliche Erkrankungen und fetale oder andere geburtshilfliche Entbindungsindikationen angegeben. Tokolyse, engmaschige Infektionskontrolle und prophylaktische Antibiose und Zerklage werden dabei empfohlen. Bei Entzündungszeichen (Amnioninfektionssyndrom) muss die letztendliche Geburt herbeigeführt werden (Porreco et al. 1998). Summary Multiple births Multiple gestations affect an increasing number of pregnancies. They are at increased risks for preterm birth and several other complications. Placentation and chorionicity are the main determinants of the prognosis, and the placental situation can be confidently assessed by ultrasound. Ultrasound can also be used to study other risk determinants (e. g. for chromosomal problems or for preterm delivery). Recommendations exist for delivery in multiples, regarding both timing and mode, and in normal as well as in complicated pregnancies. CME Prakt Fortbild Gynakol Geburtsmed Gynakol Endokrinol 2014; 10(3): Keywords Multiple gestation, chorionicity, placentation, twin-to-twin transfusion syndrome, ultrasound 253

11 254 Literaturverzeichnis ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists. Special problems of multiple gestation. ACOG Educational Bulletin 253. Washington: The College ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Practice Bulletin #56: Multiple gestation: complicated twin, triplet, and high-order multifetal pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 104(4): Blondel B, Kaminski M. Trends in the occurrence, determinants, and consequences of multiple births. Semin Perinatol 2002; 26(4): Branum AM, Schoendorf KC. The effect of birth weight discordance on twin neonatal mortality. Obstet Gynecol 2003; 101(3): Cameron AH, Edwards JH, Derom R, Thiery M, Boelaert R. The value of twin surveys in the study of malformations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1983; 14(5): Campana MA, Roubicek MM. Maternal and neonatal variables in twins: an epidemiological approach. Acta Genet Med Gemellol (Roma) 1996; 45(4): Chasen ST, Madden A, Chervenak FA. 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12 anaemia-polycythaemia sequence, and twin reversed arterial perfusion sequence. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014; 28(2): Tuppen GD, Fairs C, de Chazal RC, Konje JC. Spontaneous superfetation diagnosed in the first trimester with successful outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 14(3): Tutschek B, Reihs T, Crombach G. Prognose von Mehrlingsgraviditäten im I. Trimenon. Gynäkologe 1998; 31: Prof. Dr. med. Boris Tutschek Downloaded from cme.akademos.de by Prof. Dr. med. Boris Tutschek on Thursday, May 7, 2015 Pränatal Zürich Gladbachstraße 95 CH-8044 Zürich Herr Prof. Dr. Boris Tutschek ist Frauenarzt und leitet Praenatal-Zuerich.ch. Seine Ausbildung erhielt er in Frankfurt, Boston, London und Düsseldorf, wo er sich auch zum Thema»Nicht-invasive und minimal-invasive pränatale genetische Diagnostik«habilitierte. Sein Tätigkeitsschwerpunkt ist die fetomaternale Medizin und die ultraschallgestützte Diagnostik. Interessenkonflikt Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE; besteht. Manuskriptdaten Datum der Einreichung: Datum der Annahme:

13 256 CME-Fortbildung Mehrlinge Frage 1»Zygosität«im Rahmen der vorgeburtlichen Diagnostik: a. bezeichnet die Plazentationsform b. bezeichnet die Eihautverhältnisse c. bezeichnet bei Zwillingen praktisch sicher den mono- oder dichorialen Status der Plazenta d. kann vorgeburtlich niemals festgestellt werden e. kann vorgeburtlich mit einem Karyogramm nicht immer sicher festgestellt werden Frage 2 Welche Aussage zur Prognoseeinschätzung bei Mehrlingen ist richtig? a. Bestimmend ist in erster Linie die Zygosität. b. Bestimmend ist in erster Linie die Chorionizität. c. Monoamniale Mehrlinge habe gegenüber Einlingen ein doppelt so hohes Risiko für ein intrauterines Versterben. d. Monochoriale Zwillinge haben eine deutlich schlechtere Prognose als dichoriale. e. Dichoriale Drillinge haben eine bessere Prognose als trichoriale. Frage 3 Das sicherste Zeichen für dichoriale Zwillinge ist: a. das Lambda-Zeichen b. das T-Zeichen c. eine dicke Membran zwischen den Zwillingen d. eine (Schätz-)Gewichtsdiskordanz > 40 % e. ein diskordantes Geschlecht Frage 4 Eine frühe Teilung eines Embryos führt zu: a. dichorialen Zwillingen b. siamesischen Zwillingen c. monoamnialen Zwillingen d. monochorialen Zwillingen e. einem Abort Frage 5 Superfetation: a. ist beim Menschen häufig b. ist häufiger als Superfekundation c. kann zu Mehrlingen mit diskordantem Geschlecht führen d. bedingt monochoriale Mehrlinge e. bedingt in der Regel nur Gewichtsdiskordanzen Frage 6 Welche Aussage ist richtig? a. Das mittlere Gestationsalter bei Geburt beträgt bei Zwillingen etwa 35 Wochen. b. Das mittlere Geburtsgewicht bei Drillingen beträgt g. c. Das mittlere Gestationsalter bei Geburt beträgt bei Vierlingen etwa 32 Wochen. d. Das mittlere Geburtsgewicht bei Zwillingen beträgt g. e. Das mittlere Gestationsalter bei Geburt beträgt bei Einlingen etwa 41 Wochen. Frage 7 Welche Aussage ist richtig? a. Monochoriale Zwillinge haben ein erhöhtes Risiko, besonders für Herzfehler. b. Monochoriale Zwillinge haben ein erhöhtes Risiko, besonders für plazentare Gefäßfehlbildungen. c. Monochoriale Zwillinge haben kein erhöhtes Risiko, besonders für Frühgeburt gegenüber dichorialen Zwillingen. d. 30 % aller monochorialen Zwillinge entwickeln ein bedrohliches fetofetales Transfusionssyndrom. e. Monoamniale Zwillinge zeigen dieselbe Fehlbildungsrate wie monochoriale-diamniale Zwillinge. Frage 8 Welche Aussage ist richtig? a. Für diskordante Scheitel-Steiß-Längen bei Mehrlingen kommt in erster Linie die Superfetation infrage. b. Für diskordante Scheitel-Steiß-Längen bei Mehrlingen kommen Fehlbildungen infrage. c. Deutlich diskordante Scheitel-Steiß-Längen bei Mehrlingen haben nur einen geringen Einfluss auf die Prognose. d. Die Beurteilung von Scheitel-Steiß-Längen bei Mehrlingen erfordert eigene, mehrlingsspezifische Wachstumskurven. e. Mehrlinge erfordern besonders im zweiten Trimester eigene, mehrlingsspezifische Wachstumskurven.

14 Frage 9 Zur Risikoermittlung für ein Down-Syndrom bei Mehrlingen gilt: a. Diskordante NT-Messungen beweisen ein erhöhtes Risiko ausschließlich für Chromosomen störungen. b. Die Falsch-positiv-Rate der NT-Messung bei Mehrlingen bezüglich des Chromosomenrisikos ist höher als bei Einlingen. c. Monochoriale Zwillinge haben das doppelte Risiko für ein Down-Syndrom wie ein Einling gleicher Scheitel-Steiß-Länge (bei sonst gleichen anderen Parametern). d. Dichoriale Zwillingen haben das doppelte Risiko für das Down-Syndrom wie ein Einling gleicher Scheitel-Steiß-Länge (bei sonst gleichen anderen Parametern). e. Dizygote Zwillinge haben dasselbe Risiko für das Down-Syndrom wie dichoriale. Frage 10 Welche Aussage ist richtig? a. Das Risiko für einen Zwilling bei Versterben seines Ko-Zwillings ist unabhängig von der Chorionizität. b. Monoamniale Zwillinge können vaginal geboren werden. c. Die Sectio caesarea bedingt nachweislich eine geringere perinatale Mortalität bei Zwillingen als die vaginale Geburt. d. Nur in 30 % der Fälle kann ein zweiter Zwilling nach Geburt des ersten aus einer anderen Lage in Schädellage gewendet werden. e. Ein zweiter Zwilling sollte höchstens 7 min nach dem ersten geboren werden. Bitte geben Sie die Lösungen online ein unter Sofern Sie die erforderliche Anzahl an richtigen Antworten haben, erhalten Sie Ihre Fortbildungspunkte. Bei einer unzureichenden Punktzahl können Sie die Eingabe nach 24 Stunden wiederholen.