Was$der$STORCH$so$bringt Gefährliche$Infektionskrankheiten$bei$ Schwangeren

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1 Was$der$STORCH$so$bringt Gefährliche$Infektionskrankheiten$bei$ Schwangeren Dr. med. Daniela Huzly Institut für Virologie, Universitätsklinikum Freiburg

2 (S)TORCH$ noch$$ zeitgemäß? ToRCH Begriff verwendet als Acronym für kongenitale Infektionen o Ursprünglich eingeführt um auf einige Ähnlichkeiten bekannter konnatalerinfektionen hinzuweisen Toxoplasmose, Rubella, CMV, HSV o + Syphilis = STORCH o (O heute auch others = Parvoviren, Varizellen, Hepatitis, HIV, Enteroviren, Parechoviren) Führt zu ungezieltem Screening, enthält nicht alle wichtigen Erreger, falsche Diagnostik Richtig: konnatale/kongenitale Infektionen

3 Begriffsdefinition Kongenital (englisch congenital ) = bei der Geburt vorhanden, auch erblich bedingte Störungen Kongenitale Infektionen definiert als Infektionen, die entweder transplazentär oder im Laufe der Geburt übertragen werden Konnatal = angeboren; im Mutterleib oder bei der Geburt erworben, nicht erblich bedingt o Bessere Bezeichnung für Infektionen

4 Immunität$in$der$Schwangerschaft Mütterliche Immunität : Immunmodulation mit nachweisbarer Einschränkung der lymphozytären Proliferation und zellvermittelten Zytotoxizität o Bestimmte Virusinfektionen verlaufen schwerer (z.b. Varizellen, Influenza, Masern) Überschießende Immunreaktion bei bestimmten Reizen o Einige Autoimmunerkrankungen leichter

5 Immunität$in$der$Schwangerschaft Fetale Immunität: humorale Immunität o IgM-Produktion ab 12. Gestationswoche möglich Bei intrauteriner Infektion IgM in Nabelschnurblut ab einem gewissen Zeitpunkt nachweisbar o IgG-Produktion sehr schwach, auch bei Infektion, IgG-Transport über die Plazenta nimmt erst ab Ende des 2.Trimenons zu (32.SSW) Frühchen haben schlechten Nestschutz

6 Immunität$in$der$Schwangerschaft Fetale Immunität: Zelluläre Immunabwehr Fetale Entwicklung sollte nicht durch Entzündungsprozesse gestört werden o Fetale Immunzellen hyporeaktiv, weniger Entzündungsmediatoren, weniger Anlockstoffe für andere Immunzellen Wenn proinflammatorische Mediatoren z.b. aufgrund einer Infektion von Plazenta und/oder Fetus trotzdem gebildet werden: Wachstumsretardierung, Abort Häufigste Antwort auf Entzündung: Induktion von Wehen, Frühgeburt Erhöhte Serumlevel von IL6 und TNF: neurologische Schäden

7 Immunität$des$Neugeborenen Immunantwort muss in den ersten Lebenstagen umstellen auf proinflammatorischeantwort Erste Lebenstage noch vulnerabel Verzögerung der Umstellung: gehäufte Blutbahn- Infektionen Zusammenspiel aus Antigenmenge, Zeitpunkt der Exposition und genetischem Hintergrund, ob Exposition zu schwerer Infektion führt o Perinatale Infektionen gefährlich o Frühgeborene verzögerte Reifung

8 Intrauterine*Infektionen Perinatale*Infektionen Rötelnvirus Syphilis (Treponema p.) Toxoplasma gondii Listeria monocytogenes Parvovirus B19 Cytomegalovirus Varicella8Zoster8Virus HCV Herpes8simplex8Virus HBV, HIV Enteroviren/Parechoviren E.coli, B-Streptokokken,Mykoplasma/Ureaplasma, Chlamydia trachomatis

9 Röteln Erstbeschreibung des kongenitalen Rötelnsyndroms (CRS) 1941 durch Norman Gregg Entdeckung des Rötelnvirus 1962 Einführung der Rötelnimpfung 1969/70 embryology.med.unsw.edu.au

10 Konnatale Röteln Bei Infektion im ersten Trimenon Übertragung zw. 60 und 90%, Schädigung bei nahezu jedem infizierten Kind Zellteilung gestört, Gefäßwandzellen infiziert Multiorganinfektion, am häufigsten Kombination aus Katarakt, Innenohrschwerhörigkeit und Herzfehler Medlibes.com Diapedia.org

11 Erfolgreiche$Geschichte$einer$Impfung Teufelskreis der Infektion Infektion oft asymptomatisch Lang andauernde Virämie, Übertragung auf den Feten Kongenital infizierte Kinder scheiden Virus in großen Mengen über längeren Zeitraum aus o Fungieren als Überträger 15% der Frauen im gebärfährigenalter nicht immun: Infektion in der Schwangerschaft Impfung nur der Mädchen: vorübergehende Reduktion, Ausbruchssituationen Impfung aller Kinder: dauerhafte Reduktion Enjott.com

12

13 Rubella$in$Deutschland? 0-1 CRS pro Jahr Migrantinnen, importierte Fälle Wenige gemeldete Fälle, keine molekularbiologisch gesicherten Fälle Durchimpfung von 85% reicht aus, da niedriger Kontagiositätsindex Diagnostik nicht mit serologischen Methoden möglich, molekularer Nachweis erforderlich

14 S Syphilis() Lues

15 Syphilis in Deutschland: gemeldete Inzidenz seit Altersgruppen Aus: RKI Survey

16 Syphilis$N Übertragungswege

17 Zunahme$Syphilis$ Bundesländer

18 Syphilis() Lues 2-7 Fälle Lues connata/jahr in Deutschland Ab dem 4. Mo. Übertragung möglich, rechtzeitige Therapie verhindert Übertragung Übertragung am höufigsten im Rahmen der Primärinfektion (fast 100%) 30-40% sterben intrauterin oder direkt nach der Geburt, Rest erkrankt in den ersten Lebensmonaten

19 Lues$Connata Symptome Exanthem, Hepatosplenomegalie, Wachstumsstörungen, Hutchinson-Trias (Tonnenzähne, Innenohrschwerhörigkeit, Keratitis), Sattelnase Link.springer.com

20 Syphilis( Lues:(Diagnose Screening in der Schwangerschaft vorgeschrieben Ca. 3 Wo. nach Infektion positiv Erkennung des Frühstadiums: Ulcus durum, schmerzhaft mit Beteiligung der regionalen Lymphknoten Aus: hu-berlin.de

21 Syphilis( Lues:(Therapie Penicillin G über 2 Wochen Therapiekontrolle mittels VDRL Test (Cardiolipin- Flockungstest) Therapie beim Kind: 10 Tage Pen G 2-3x IE/kg/Tag Cave: Jarisch-Herxheimer-Reaktion Aus: hu-berlin.de

22 Toxoplasmose Meist symptomlos beim Immungesunden Selten Fieber, LK-Schwellungen Erstes Trimenon 4 bis 15 %, letztes Trimenon 60 % Übertragung bei Primärinfektion in der Schwangerschaft Gemeldet 4-20 pro Jahr

23 Trimenon* maternale* Infektion Infektionszeitpunkt Übertragungs8 wahrscheinlich8 keit Relative* Schwere*der* Erkrankung I 17% Schwer II 25% Intermediär III 65% Milder*oder* asympto8 matisch

24 Konnatale$Toxoplasmose$ Symptomatik 70% subklinisch/ asymptomatisch Isolierte Chorioretinitis, milde zerebrale Kalzifizierung ohne Symptome Hydrozephalus, Mikrozephalie, Chorioretinitis, Kalzifizierungen Systemische Erkrankung Exanthem, Thrombozytopenische Purpura, Hepatosplenomegalie, Pneumonie, Uveitis

25 Listeriose Nahrungsmittelassoziierte Infektion: Nachweis in Fleischprodukten, Käse, Milchprodukten, Eiscreme, Gemüse und Fertiggerichten Lebensmittelinfektion kurze Inkubationszeit Systemische Infektion (Schwangerschaft, Alter) lange Inkubationszeit, mehrere Wochen Tropismus für Placentazellen Frauenaerzte-ruess.de

26 Listeriose Grippeähnliche Symptome Transplazentare Übertragung am ehesten im letzten Trimenon Abort, Frühgeburt, Sepsis des Neugeborenen, neurologische Spätschäden Therapie mit Ampicillin Gemeldet ca. 30 Fälle pro Jahr bei Säuglingen, Anzahl konnataler Fälle unbekannt

27 Konnatale$CMVNInfektion Häufigste intrauterin übertragene Infektion (0,5-2% aller Lebendgeburten infiziert), häufigste Ursache von angeborenen Langzeitschäden

28 CMV$N Zytomegalievirus Infektionsrisiko am höchsten bei Primärinfektion (40%), 0,15-1% bei vorher Seropositiven Geschätzte 1-4% der seronegativen Schwangeren machen Primärinfektion durch 0,2-1% der Neugeborenen sind infiziert Medcomic.com

29 Geschätzte$Häufigkeit$der$ konnatalen CMVNInfektionen

30 CMV Primärinfektion Reinfektion/Reaktivierung? Ca. 40% Übertragung Ca. 0,15-1% Übertragung 10-15% bei Geburt erkrankt 85-90% asymptomatisch bei Geburt 0-1% symptomatisch oder Spätschäden 10% normal 90% Spätschäden 5-15% Spätschäden 85-95% normal

31 M.G.*Revello,*J.Clin.Virol.29,* 2004

32 CMV$N Klinik Erkrankung der Mutter in ca. 70% symptomatisch aber unerkannt Hauptsymptome Fieber, Müdigkeit, Kopfschmerzen, erhöhte Leberenzyme, Lymphozytose Zeitpunkt des Erkrankungsbeginns wichtig für Management der Patientin

33 CMV$N Klinik Intrauterin o Hydrops, Aszites o Wachstumsretardierung o ZNS-Auffälligkeiten congenitalcmv.blogspot.com/ Postnatal o Ikterus, Hepatosplenomegalie, Pneumonie, Wachstumsretardierung o Mikrozephalie, intrakrankielle Verkalkungen, Chorioretinitis, Krampfanfälle o Anämie, Thrombopenie, erhöhte Leberwerte

34 CMVNDiagnostik Für das weitere Management ist eine möglichst genaue Eingrenzung des Infektionszeitpunkts erforderlich Kombination aus serologischen und molekularen Methoden Bei Nachweis der Primärinfektion: Fruchtwasser- Punktion frühestens 6 Wo. nach wahrscheinlichem Erkrankungsbeginn, ab 21. SSW

35 Prophylaxe$und$Therapie Hauptrisiko: Kinder <3J Hygiene: Händewaschen nach Windelwechsel etc., Verzicht auf Mundküsse, keine Gegenstände oder Nahrungsmittel gemeinsam in den Mund nehmen Bisher keine wirksame Therapie. Klinische Studien Hyperimmunglobulin i.v. bei Erstdiagnose; Valaciclovir p.o. Cdc.org

36 Erreger der Ringelröteln Parvovirus$B19 Bei Erwachsenen häufig Arthritiden oder asymptomatisch

37 Parvovirus B19 Infektion durch Tröpfcheninfektion in der Inkubationszeit, bei Auftreten des Exanthems Ansteckungsgefahr beendet Ca. 50% der gebärfähigen Frauen seronegativ Übertragung während gesamter Schwangerschaft möglich, Transmissionsrate ca. 33% Ca. 2-3 Fälle/400 Schwangerschaften

38 Parvovirus$B19 Anämie kardiovaskuläre Dekompensation, Hydrops fetalis, Fruchttod

39 Parvovirus B19 Infektion in den ersten 9 Wo.: selten Frühabort Infektion in der Wo.: ca. 10% Fetaltod, 50-90% mit Hydrops Infektion im 3. Trimester wahrscheinlich ohne Folgen Im 2. Trimester verkürzte Lebensdauer der Erythrozyten und deutlich höhere Erythrozytenzahl (3-4fache Zunahme)

40 Parvovirus B19$ Auftreten$fetaler$Komplikationen$N Maßnahmen Nabelschnurpunktion, Messung des fetalen Hb und der Thrombozyten Intrauterine Transfusion von Erythrozytenkonzentrat (0 Rh-) bei Hb <8.0g/dl

41 Herpes$neonatorum Herpes genitalis: o bei Primärinfektion (seltener bei Reaktivierung) in der Spätschwangerschaft perinatale Übertragung Herpes labialis: o Primärinfektion der Mutter in der Spätschwangerschaft, perinatale Übertragung o postnatale Übertragung durch Kontaktpersonen auf ungeschütztes Kind (Mutter seronegativ) in den ersten 2 Lebenwochen Schwere sepsisähnliche Infektion oft mit zerebraler Beteiligung Frühzeitige Therapie mit Acyclovir Häufigkeit nicht bekannt, oft unerkannt

42 Impfpräventable Infektionen$mit$ Gefahr$für$die$Schwangere Masern Influenza Varizellen Erhöhte Komplikationsrate, vor allem schwere Pneumonien, Frühaborte vor allem bei Masern

43 Ca. 5-7% der gebärfähigen Frauen seronegativ!! Geschätzt 3-5 Fälle/1000 Schwangersch./Jahr o Ca Fälle/Jahr Varizellen

44 Varizellen$in$der$Schwangerschaft Erhöhte Komplikations- und Mortalitätsrate (Pneumonie 20%) Konnatales Varizellensyndrom bei Infektion in den ersten 18 SSW (2-8%) Bei Infektion kurz vor der Geburt: Neonatale VZV-Infektion mit tödlichem Verlauf

45 Häufige$perinatale$ Infektionen

46 ParechoN und$enteroviren Häufige Erreger von sepsisähnlichen Erkrankungen und Meningitiden/ Enzephalitiden im Säuglingsalter Infektion aus der Umgebung (Mutter, Geschwister) Parechoviren: gute Prognose, Kind nach 3 Tagen entlassen Enteroviren: Bei Infektionen mit Coxsackieviren myokardiale Beteiligung o Hygienemanagement

47 Danke