HIV und Kinderwunsch ausgeschlossen?!

Transkript

1 HIV und Kinderwunsch ausgeschlossen?! Prof. Dr. med. Jan-Steffen Krüssel Koordinator UniKiD

2 Einleitung: Ca Menschen in Deutschland sind mit HIV infiziert 75% der HIV-Infizierten sind im fortpflanzungsfähigen Alter Für HIV-Infizierte erschien diese Zukunftsperspektive zunächst unwiederbringlich verloren In den letzten Jahren wurde durch Verbesserung der antiretroviralen Therapie nicht nur die Lebenserwartung, sondern auch die Lebensqualität der HIV-Infizierten entscheidend verbessert Bei stabilem Infektionsverlauf kommt immer häufiger Kinderwunsch auf Robert-Koch-Institut. AIDS/HIV Halbjahresbericht I/01

3 Einleitung: HIV-diskordante Konstellationen: Mann infiziert Frau nicht infiziert Frau infiziert Mann nicht infiziert

4 Einleitung: Mann infiziert Frau nicht infiziert Bei ungeschütztem Geschlechtsverkehr Risiko der Infektion der Partnerin Risiko der Infektion auch bei Verwendung von homologem Sperma gegeben Eventuelle Transmission von HIV auf das Kind in utero Frau infiziert Mann nicht infiziert Möglichkeit der Selbstinsemination gegeben, dadurch kein Infektionsrisiko Risiko der Transmission auf das Kind während Schwangerschaft und Geburt: <2%

5 Frau infiziert Mann nicht infiziert Exkurs Geburtshilfe

6 Frau infiziert Mann nicht infiziert Exkurs Geburtshilfe: Ca ( ) HIV pos. Ca % der HIV Infizierten sind Ca ED/Jahr Ø Alter: 33Jahre bei ED 60-65% aus Endemiegebieten, 9% Drogenabusus Infektionsweg zumeist heterosexuell Ca SS b. HIV/Jahr Ca. ¼ aller ED in der SS Ca SS/Jahr HIV Positivität nicht bekannt

7 Frau infiziert Mann nicht infiziert Exkurs Geburtshilfe: 1994 ACTG Studie: vt 25,5% - 8,3% unter AZT vt in der BRD 15-20% - 1,63% an HIV-Schwerpunktzentren bei interdisziplinärer Betreuung

8 Frau infiziert Mann nicht infiziert Exkurs Geburtshilfe: 4 Säulen der Therapie ART der Mutter Sectio caesarea Stillverzicht ART des NG

9 Frau infiziert Mann nicht infiziert Exkurs Geburtshilfe ART der Mutter: Zidovudin + Lamivudin + Nevirapin oder Nelfinavir (VL zw , CD4:< 250/μl, CD4: /μl und HIV RNA Kopien/ml oder ab 32+0 SSW) Mehrlingsschwangerschaft ab 29+0 SSW Vorzeitige Wehen ( SSW) Vorzeitiger Blasensprung (+ 28+0SSW) Proteasehemmer (Amprenavir) Nukleosidanaloga (Zidovudin, Lamivudin) Monitoring alle vier Wochen

10 Frau infiziert Mann nicht infiziert Exkurs Geburtshilfe ART der Mutter: Erwünscht ist die primäre blutarme Sectio caesarea am wehenlosen Uterus von einem erfahrenen Operateur zwischen 37+0 und 37+6 SSW Ausnahmen: Fortgeschrittene Geburt & Muttermundseröffnung VBS > 4h VL < Nachweisgrenze & HAART (Cave: HIV im Vaginalsekret / MBU, KSE, Vacuum, Forceps,)

11 Frau infiziert Mann nicht infiziert Exkurs Geburtshilfe ART des Kindes: I. Zidovudine über 2 Wochen p. o. (i. v.) (kein erhöhtes Risiko) II. Zidovudine über 6 Wochen (vw, SSW, < 4 Wochen ART der Mutter) III. Zidovudine, Lamivudine, Nevirapine über 6 Wo (VBS, AIS, <33+0 SSW, VL-Anstieg, Schnittverletzung des NG, Absaugen von blutigem Fruchtwasser)

12 Frau infiziert Mann nicht infiziert Exkurs Geburtshilfe Düsseldorfer Zahlen: 118 Mutter-Kind Paare ( ) 49 intern entbunden 69 extern entbunden* * Arnsberg (n = 1), Berlin (n = 2), Bonn (n = 1), Datteln (n = 1), Dinslaken (n = 1), Dortmund (n = 12), Dresden (n = 1), Duisburg (n = 6), Düsseldorf (n = 6), Essen (n = 2), Hamm (n = 5), Hüsten (n = 1), Köln (n = 5), Krefeld (n = 3), Langenfeld (n = 1), Moers (n = 2), Mönchengladbach (n = 3), Münster (n = 2), Neuss (n = 2), Paderborn (n = 1), Rheinhausen (n = 1), Solingen (n = 4), Wesel (n = 1), Wuppertal (n = 4) sowie Thailand (n = 1) Dissertation von Dr. med Jörg Gehrke, Uni-Kinderklinik (unter der Leitung von PD Dr. Tim Niehues)

13 Frau infiziert Mann nicht infiziert Exkurs Geburtshilfe Düsseldorfer Zahlen: Transmissionsprophylaxe komplett inkomplett keine HIV-Resultat negativ HIV-Resultat positiv Transmissionsrate 2,2 % 11,1 % 56,3 % Dissertation von Dr. med Jörg Gehrke, Uni-Kinderklinik (unter der Leitung von PD Dr. Tim Niehues)

14 Frau infiziert Mann nicht infiziert Exkurs Geburtshilfe Düsseldorfer Zahlen: Restrisiko bleibt!

15 Mann infiziert Frau nicht infiziert: Obwohl das Risiko der Transmission bekannt ist, wird bei manifestem Kinderwunsch dennoch ungeschützter Geschlechtsverkehr praktiziert Infektion der Partnerin wird hierbei billigend in Kauf genommen Daher wurde 1991 ein Beratungs- und Behandlungskonzept für HIV-diskordante Paare entwickelt, bei denen der Mann infiziert, die Frau aber seronegativ ist Ziel: Herbeiführung einer Schwangerschaft unter keinem oder minimalem Infektionsrisiko der Mutter und Geburt eines nicht HIV-infizierten Kindes Weigel et al.: 10 Jahre Reproduktionsmedizin bei HIV-diskordanten Paaren in Deutschland. Geburtsh Frauenheilk 2003; 63:1-6

16 Bei der Konstellation Mann infiziert Frau nicht infiziert kann durch entsprechende reproduktionsmedizinische Behandlung eine Schwangerschaft herbeigeführt werden, ohne dass es hierbei zu einer Übertragung des HI-Virus auf Mutter und Kind kommt

17 Mann infiziert Frau nicht infiziert: Da durch ungeschützten Geschlechtsverkehr HIV übertragen werden kann, ist klar, dass Nativsperma HIV enthällt Nativsperma besteht aus: Seminalplasma (>90%) Spermatozoen (<10%) Leukozyten

18 Mann infiziert Frau nicht infiziert: HI-Viren scheinen mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht auf vitalen, motilen Spermatozoen vorhanden zu sein HI-Viren sind in T-Lymphozyten und Makrophagen im Sperma nachweisbar Diskutiert wird auch eine Infektion von Spermatogonien im Hoden, welche zu einer klonalen Bildung von HIVinfizierten, nicht motilen Spermatozoen führt Quayle et al.: T-lymphozytes and macrophages, but not motile spermatozoa, are a significant source of HIV in semen. J Infect Dis 1997; 176:

19 Mann infiziert Frau nicht infiziert: Infektion von Spermatogonien im Hoden, welche zu einer klonalen Bildung von HIV-infizierten, nicht motilen Spermatozoen führt:

20 Ziel: Aufbereitung des Nativspermas, so dass motile Spermatozoen möglichst rein selektiert werden

21 Spermaaufbereitung: Dichtegradienten-Zentrifugation (Percoll-Gradient) gefolgt von Überschichtung mit Kulturmedium (swim-up) Seminalplasma Spermatogenesezellen Leukozyten Tote bzw. dysmorphe Spermien Vitale Spermien Vitale Spermien Percoll- Gradientenzentrifugation swim-up

22 IUI:

23 IUI:

24 IUI: Seit 1993 wurde erstmals eine Untersuchung des Nativejakulates und des aufbereiteten Ejakulates mittels PCR auf HIV durchgeführt Bei negativem Testergebnis wurde in 36 Zyklen eine IUI durchgeführt, wobei 10 gesunde Kinder geboren wurden 1994 wurde über 3 Fälle berichtet, in denen auch nach entsprechender Aufbereitung noch virales Genom detektiert werden konnte Keine ausreichende Sicherheit, da auch bei entsprechender Aufbereitung eine Kontamination mit HIV nicht absolut ausgeschlossen werden kann Weigel et al.: 10 Jahre Reproduktionsmedizin bei HIV-diskordanten Paaren in Deutschland. Geburtsh Frauenheilk 2003; 63:1-6

25 RT/PCR-Testung: Einmaliges negatives Testergebnis bedeutet keine absolute Sicherheit, da in Longitudinalstudien eine wechselnde Infektiosität, bzw. variierende Virusbelastungen beobachtet wurden Auch in Fällen von negativem DNA-Nachweis (Nachweisgrenze: 20 Kopien/ml) konnte in bis zu 9% HIV- RNA nachgewiesen werden Weigel et al.: 10 Jahre Reproduktionsmedizin bei HIV-diskordanten Paaren in Deutschland. Geburtsh Frauenheilk 2003; 63:1-6

26 Gold-Standard: Untersuchung des Nativ-Ejakulates mittels PCR Aufbereitung und Aliquotierung der Spermatozoen Untersuchung eines Aliquots des aufbereiteten Ejakulates mittels PCR, einfrieren der restlichen Aliquots Bei negativem Virusnachweis: IVF-ICSI mit den eingefrorenen Aliquots Weigel et al.: 10 Jahre Reproduktionsmedizin bei HIV-diskordanten Paaren in Deutschland. Geburtsh Frauenheilk 2003; 63:1-6

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28 Ablauf der künstlichen Befruchtung: 1. Stimulationsbehandlung 2. Ovulationsauslösung 3. Transvaginale Follikelpunktion zur Eizellentnahme 4. Fertilisation der Eizellen in vitro (konservativ, ICSI) 5. Transfer der Embryonen in die Gebärmutter (ET) oder den Eileiter (EIFT, TET)

29 Transvaginale Follikelpunktion zur Eizellentnahme:

30 Transvaginale Follikelpunktion zur Eizellentnahme: ca. 2 h vor der Ovulation Durchführung unter Analgosedierung in Narkosebereitschaft Unter sonografischer Kontrolle gezielte, transvaginale Punktion der Follikel und Absaugen der Follikelflüssigkeit und der darin befindlichen Eizellen

31 Fertilisation der Eizellen in vitro (IVF):

32 Fertilisation der Eizellen in vitro (IVF): Eizelle Spermien befruchtete Eizelle + = h h nach Zugabe der Eizellen: erstes, lichtmikroskopisch erkennbares Befruchtungszeichen (2 Pronuklei)

33 Fertilisation der Eizellen in vitro (ICSI):

34 Fertilisation der Eizellen in vitro (ICSI):

35 Fertilisation der Eizellen in vitro (ICSI): Injektion eines immobilisierten Spermatozoons in das Ooplasma

36 Fertilisation der Eizellen in vitro (ICSI): Haltepipette (ca. 60µm) Injektionspipette (ca. 5µm)

37 Pronuklei: männlicher und weiblicher Chromosomensatz vor der Verschmelzung ca. 6 h sichtbar Noch kein Embryo i.s.d. ESchG!

38 Ca. 36 h nach Punktion: erste Zellteilung Embryo i.s.d. ESchG

39 ET:

40 Ergebnisse : 93 HIV-diskordante Paare (Mann positiv, Frau negativ) 235 Behandlungszyklen 28x IVF-ICSI mit aufbereiteten, getesteten, kryokonservierten Spermatozoen 46 Schwangerschaften 9 Aborte/EUGs 37 geborene Kinder Kein HIV-positives Kind Weigel et al.: 10 Jahre Reproduktionsmedizin bei HIV-diskordanten Paaren in Deutschland. Geburtsh Frauenheilk 2003; 63:1-6

41 Probleme: Behandlung eines normalerweise fruchtbaren Paares mit einer extrem aufwendigen und belastenden Therapie Nach den Richtlinien für die Durchführung der assistierten Reproduktion der Bundesärztekammer kann eine IVF nur durchgeführt werden, wenn beide Partner HIV negativ sind Behandlungskosten müssen komplett vom Paar getragen werden (ca / Versuch)

42 Probleme: Behandlung eines normalerweise fruchtbaren Paares mit einer extrem aufwendigen und belastenden Therapie Nach den Richtlinien für die Durchführung der assistierten Reproduktion der Bundesärztekammer kann eine IVF nur durchgeführt werden, wenn beide Partner HIV negativ sind Behandlungskosten müssen komplett vom Paar getragen werden (ca / Versuch) Schwangerschaftsrate liegt zwischen 15 und 40%/Versuch Keine absolute Sicherheit

43 Dennoch: Insgesamt ca. 10 Zentren in Deutschland behandelten HIVdiskordante Paare Seit fünf Jahren wird die Behandlung HIV-diskordanter Paare auch im UniKiD durchgeführt 17 Paare eingeschleust, 11 Paare bereits behandelt, 6 Schwangerschaften, 5 Kinder, keine Transmission

44 Vielen Dank!

45 Vielen Dank!