Die Behandlung des unerfüllten Kinderwunsches durch Insemination, IVF, ICSI

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1 Die Behandlung des unerfüllten Kinderwunsches durch Insemination, IVF, ICSI Ulrich Noss Andrea Arzberger DR. W. BOLLMANN DR. T. BRÜCKNER DR. U. NOSS Gemeinschaftspraxis für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Zentrum für Reproduktionsmedizin München

2 Insemination (IUI) In Vitro Fertilisation (IVF) Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) Übertragung von motilen Spermien (nach Waschung und Aufbereitung) transcervical in das cavum uteri Befruchtung von Eizellen extrakorporal (Eizellen und Spermien verschmelzen von alleine ) und Übertragung eines oder mehrerer Embryos in die Gebärmutterhöhle (Embryotransfer) Befruchtung der Eizellen extrakorporal durch Übertragung (Injektion) einer einzelnen Spermie in das Innere einer Eizelle mit nachfolgendem Embryotransfer

3 Indikationen IUI Insemination leichte andrologische Subfertilität, pathologischer Cervixfaktor Impotentia coeundi, Endometriose? (leicht) Auf Wunsch des Paares statt ART

4 IUI Zyklusvorbereitung Zyklen % aller Alle Zyklen % IUI nat ,6% IUI FSH ld 84 7,1% IUI CC 15 1,3%

5 IUI IUI Zyklen insgesamt 1183 Patientinnen 563 Durchnittsalter 36,2 Schwangerschaften 99 Aborte 12 Schwangerschaftsrate pro Patient 17,4% Schwangerschaftsrate pro Zyklus 8,4%

6 Resultate ESHRE Capri Workshop Group (2009) Randomisierte prospektive Studien: Behandlung SSR %/Zyklus Studie IUI nat 5% Guzik et al 1999 Marinez 1990 Steures 2007 IUI CC 7% Deaton et al IUI FSH ld 4% Steures et al IUI FSH 12% Guzik et al.1999

7 IUI bei andrologischer Subfertilität n=21 n=133 n=76 n=61 n=892

8 IUI in Abhängigkeit von der Zahl Therapiezyklen n=252 n=146 n=165 n=563 ( )

9 IUI in Abhängigkeit zur Kinderwunschdauer n=142 n=196 n=102 n=56 n=58 n=563 ( ) range: [<= 1 Jahr; 12 Jahre]

10 Resumee Die IUI hat nur eine bescheidene Effizienz Der Wirkungsgrad kann eventuell durch noch konsequentere Selektion der Patienten etwas gesteigert werden 1-2 Zyklen IUI sind eventuell sinnvoll bei Frauen < 35 Jahren Die IUI ist bei andrologischer Subfertilität weniger geeignet Bei langjährigem Kinderwunsch ist die IUI Unsinn

11 Indikationen IVF In Vitro Fertilisation Tubare Sterilität Endometriose Idiopathische Sterilität

12 IVF: Prinzip und Technik Hormonelle Stimulation Antagonisten-Protokoll Extrakorporale Fertilisation Embryozellkultur timelapse Monitoring - Embryoscope Embryotransfer Lutealphasen - Support

13 Programmierte Antagonisten Stimulation Antagonist s.c. Eisprungsauslösung 23 Uhr 2x2mg Estradiol Follikel- Punktion 9 Uhr Embryotransfer Fr Sa So Mo Di Mi Do Fr Sa So Mo Di Mi Do Fr Sa So mg Progesteron tgl. Ultraschall Ultraschall +

14 IVF: Prinzip und Technik Embryozellkultur Brutschrank flat bed incubator

15 IVF: Prinzip und Technik Embryozellkultur timelapse Monitoring - Embryoscope

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17 Indikation ICSI ICSI Intracytoplasmatische Spermieninjektion andrologische Subfertilität Fertilisations-Probleme nach IVF PID Unbefruchtete Eizelle ICSI Befruchtete Eizelle nach 18h

18 ICSI

19 Modifizierung von ICSI durch IMSI Intracytoplasmatische morphologisch selektierte Spermieninjektion (IMSI) >6000-fache Vergrößerung (statt 200-fach bei konventionellem ICSI) Selektion von Spermien ohne path. Morphologie (score n. Cassuto) Bisher noch keine Signifikanz für IMSI>ICSI!

20 Modifizierungvon ICSI durch IMSI Spermium bei konventioneller ICSI- Vergrößerung (200fach) Spermium bei IMSI- Vergrößerung (6000 fach)

21 Kryokonservierung bei IVF/ICSI Bild von Eingefrorenem

22 Kryokonservierung Eizellen (MII) unbefruchtet Vitrifizierung Eizellen befruchtet (2PN) slow freezing Blastozysten (Embryos) Indikation Keine Spermien am Tag IVF ICSI Fertiprotection bei onkolog. Patientinnen ohne Partner social freezing überzählig Erkrankung der Patientin nach Punktion alles Kryo : Vermeidung von OHSS unvorhergesehen PID Vitrifizierung

23 Kryo-Konservierungs-Techniken slow freezing Vitrifikation Kryo Protect v.a.propandiol v.a.propandiol % >30 Inkubation 10 min (RT) 1.Stufe 5-20min, (37 C) 2. Stufe 2 min 3. Stufe 45 sec Zeit bis C 80 min 0,1 sec Zellen 2PN-Eizellen Oocyten, Embryos

24 Resultate ART -IVF/ICSI, Kryo Punktionen Kryo-Transfer (ET) Zyklen Punktionen n 1714 ET n Grav n Grav/ET 28,4 % 34,5 %

25 Resultate ART -IVF/ICSI, Kryo Embryotransfer (ET) ET frisch 2 ET nach Kryokonservierung ET n Grav n Grav/ET 34,9 % 32,3 % Gemini /Grav. 30,3 % 26,3 %

26 2012 Alter 2-Embryotransfer (ET) frisch (jede Embryoqualität) 2-Embryotransfer (ET) nach Kryo. (jede Embryoqualität) ET n <37J Grav n Grav/ ET 42,8 % 40,7 % ET n >36J Grav n Grav/ ET 30,1 % 27,8 %

27 2012 Alter 2 Blastozysten ET frisch (2 Blastozysten) 2 Blastozysten ET nach Kryo. (2 Blastozysten) ET n <37J Grav n Grav/ ET 53,1 % 53,9 % ET n >36J Grav n Grav/ ET 48,6 % 50,7 %

28 Strategie zur vollständigen Vermeidung schwerer Überstimulationssyndrome (OHSS III) bei High-Respondern 1.Antagonistenprotokoll 2.Agonisten-Ovulationsindikation 3.Kryokonservierung aller 2 PN Eizellen (kein unmittelbarer Embryotransfer Vermeidung von HCG!) 4.Embryotransfer im nicht-stimulierten Zyklus

29 Zyklen alles Kryo (bei>=20 2PN EZ) 615 Anzahl Eizellen Eizellen / Zyklus, [20;60] 28,4 Eizellen (M II) ICSI PN Eizellen 9413 Fertilisation % 68,7 2PN Eizellen kryokons PN Eizellen aufgetaut 4925 Eizellen degeneriert 199 (= 4,0%)

30 Auftauzyklen n. alles Kryo Kryo-Embryotransfer PN Eizellen pro Zellkultur 4,2 Embryos pro Transfer 1,9 klin. Schwangerschaften 444 Schwangerschaft pro Transfer 38,2% Aborte 17,6% (78/444) Extrauteringravidität 3

31 Seit 2008 unter der Strategie alles Kryo kein einziges klinisch relevantes Überstimulationssyndrom (OHSS III) bei High-Respondern!

32 ART Innovation und Ausblick Präimplantationsdiagnostik PID Trophektoderm-Biopsie und CGH-Array Eigene Erfahrungen in der Aneuploidie-Analyse

33 PID (Aneuploidie-Diagnostik) Für welche Kinderwunschpaare? Paare mit rezidivierenden Aborten aufgrund von Aneuploidien Paare nach Interruptio z.b. bei Trisomie 21 Paare mit balancierten chromosomalen Translokationen (Paare mit rezidivierendem Implantationsversagen nach ART)

34 Durchführung der arraybasierten PID Trophektodermbiopsie mit anschl. Vitrifizierung Gesamtgenomamplifikation(WGA) Array-Analyse und Auswertung

35 Trophektodermbiopsie für PID

36 Aneuploides Profil Abweichung von der Normaldosis (log 2 -ratio) Chromosomale Lokalisation 24sure, BlueGnome

37 PID-Zentrum Reproduktionsmedizin Bollmann Brückner Noss Genetik Humane GenetikC.Nevinny Anzahl PID-Zyklen 54 PID (CGH) Anzahl Patienten 43 Blastozyste+PID 242 4,3/ PID Zyklus +Vitrifizierung

38 PID-Zentrum Reproduktionsmedizin Bollmann Brückner Noss Genetik Humane GenetikC.Nevinny Alle Embryotransfers (ET) 29 Patienten mit ET 25 Blastozysten insg. transferiert 33 Blastozysten pro ET 1,2 Schwangerschaften 18 (62,1%/ET 72%/Pat). Aborte 3 Abort-Ursachen: Mosaik Trisomie 22 Rebiopsie (?) unklar

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