Dresden 2015 Universitäts. Frauenzentrum Dresden 2015 Universitäts

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1 IVF und C. Reisenbüchler Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, klinikum

2 Stufentherapie in der Reproduktionsmedizin Beratung Optimierung begleitende Faktoren, Hormonelle Zyklus Stimulation Operation Insemination Ermöglichung einer spontanen Konzeption Künstliche Befruchtung (IVF/ICSI/NC) 2

3 NC IVF/ICSI (natural cycle IVF/ICSI) Ersten IVF-Behandlungen erfolgten im natürlichen Zyklus Louise Joy Brown geb. Juli

4 Nachteil: - Gewinnung nur einer Eizelle - Vorzeitige Ovulation Entwicklung konventioneller IVF/ICSI-Verfahren mit Verhinderung der Ovulation durch Anwendung von GnRh-Analoga, später auch - Antagonisten und Gewinnung mehrerer Eizellen durch kontrollierte ovarielle Überstimulation mittels HMG und FSH 4

5 In vitro-fertilisation (IVF) Schwanger in: 35% I Eindeutige Indikation: Tubenverschluss, evtl. idiopathische Sterilität, männliche Subfertilität I Stimulationsbehandlung zur kontrollierten ovariellen Überstimulation I Ultraschallgesteuerte Follikelpunktion I Embryotransfer 5

6 Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) Schwanger in: 45% I Eindeutige Indikation: schweres OAT-Syndrom, sonst IVF-Versager I Stimulationsbehandlung I Ultraschallgesteuerte Follikelpunktion I Embryotransfer 6

7 Risiken von IVF/ICSI Medikamentennebenwirkungen Thrombose und Emboliegefahr Überstimulationssyndrom Verletzungs- und Infektionsrisiko bei Eizellentnahme Blutungsrisiko Risiko der Ovarialtorsion Risiken in Verbindung mit einer eingetretenen Schwangerschaft Mehrlingsrisiko Überstimulationssyndrom Fehlbildungen, Syndrome 7

8 IVF, I Hormonelle Stimulationsbehandlung entfällt I Kein Risiko für Überstimulationssyndrom I Ultraschallgesteuerte Follikelpunktion ohne Narkose I Embryotransfer nur eines Embryos, keine Blastozystenkultur Schwanger in: 20% 8

9 Ablauf Sonographische Kontrolle des Follikelwachstums sowie der Endometriumdicke zwischen Zyklustag 7-12 Blutentnahme zur Bestimmung des LH-Spiegels am Tag der Ovulationsinduktion Bei Nachweis der bereits körpereigen induzierten Ovulation durch LH-Anstieg im Blut Abbruch des Versuchs Follikelpunktion 36 Stunden nach Ovulationsinduktion mit HCG Embryotransfer 2-3 Tage nach Follikelpunktion Unterstützung der Lutealphase mittels Progesteron SS-Test im Blut 14 Tage nach Embryotransfer 9

10 HCG FOPU 10

11 NC IVF/ICSI(natural cycle IVF/ICSI) Extrem schonendes Verfahren Kaum medikamentöse Einflüsse Vorteile gegenüber konventioneller IVF: Kein Risiko für Überstimulationssyndrom(OHSS) Kein Narkoserisiko Geringes Risiko für Mehrlingsgravidität Emotional und körperlich weniger belastend Niedrige Kosten Keine Pause zwischen den Versuchen Nur theoretisches Risiko bei FOPU nur eines Follikels Bei Bedarf kein Arbeitsausfall der Patientin 11

12 Low response bei künstlicher Befruchtung? Definition (ESHRE/Bologna-Kriterien 1 ): Mütterliches Alter 40 Jahre oder Risikofaktoren für schlechtes Ansprechen auf ovarielle kontrollierte Überstimulation Z.n. schlechtem Ansprechen auf ovarielle Überstimulation ( 3 Eizellen in einem konventionellen Stimulationsprotokoll) Diagnostik wegweisend für niedrige ovarielle Reserve: antraler Follikelzählung (AFC) und Anti-Müller Hormon (AMH) Behandlung Veränderung des Stimulationsprotokolls (->Antagonist) Veränderung der Stimulationsdosis Veränderung des Stimulationsmedikamentes Zusätzliche Gabe von Medikamenten Verzicht auf Stimulation und Follikelpunktion im natürlichen Zyklus (1) Ferraretti AP, La Marca A, Fauser BCJM, Tarlatzis B, Nargund G, Gianaroli L. ESHRE consensus on the definition of poor response to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria. Hum Reprod. 2011; 26(7):

13 Nachteile Dauer der Behandlung Zeitaufwand: Längere Gesamtbehandlungsdauer Zyklen ohne Follikelpunktion Follikelpunktionen ohne Eizellgewinnung Niedrigere SS- Rate durch Übertragung nur eines Embryos Häufig wiederholte Enttäuschung 13

14 Ausbleibende Befruchtung oder falsche Fertilisierung der einen Eizelle 14

15 Follikelpunktionen im natürlichen Zyklus Anzahl Zyklen Anzahl Schwangerschaften / betreute Frauen 2/10 6/32 Mittleres Alter (Jahre) 40,4 38,2 Eizellen bei Follikelpunktion 19/22 42/62 gewonnen Embryotransfer möglich 13/19 30/42 Schwangerschaftsrate pro Embryotransfer 15,4% (2/13) 20,0% (6/30) Anzahl Zyklen bei SS Je einmal Schwangerschaft im Alle Schwangerschaften im 1. und 3. Zyklus 1. Zyklus 15

16 IVF/ICSI im NC in Abhängigkeit vom Alter (n=83) <40 Jahre >40 Jahre Anzahl Zyklen Anzahl Schwangerschaften / betreute Frauen 8/29 0/16 Mittleres Alter (Jahre) 34,6 43,0 Eizellen bei Follikelpunktion 33 34/40 gewonnen (76,7%) (85%) Embryotransfer möglich 19 (57,6%) 25/34 (73,5%) Durchschnittliche Anzahl 1,5 2,5 der Zyklen Schwangerschaftsrate 31,6% 0% pro Embryotransfer (6/19) (0/25) 16

17 Für welche Patientin? Frauen, die keine Hormonbehandlung haben möchten Bei Unverträglichkeit von Hormonen trotz IVF/ICSI-Indikation Frauen mit hohem Risiko des Überstimulationssyndromes (OHSS) die sog. low-responder, also Frauen, die schlecht auf die Hormonstimulation ansprechen ältere Frauen, die ohnehin, trotz hormoneller Stimulation oft nur 1-3 Eizellen produzieren Nach Ausschöpfen der von der GKV und SMS bezahlten Versuche Implantationsversagern, also Frauen, die bei der konventionellen IVF zwar immer gute Embryonen hatten, bei denen es jedoch nie zur Einnistung gekommen ist. Nach Krebserkrankung 17

18 Ovarielle Reserve Primordialfollikel in Abhängigkeit vom Alter Wallace and Kelsey (2010) PLoS One 18

19 Cochrane Analyse (Allersma et al. 2013): Natural cycle in vitro fertilisation for subfertile couples Nachteile der IVF/ICSI im stimulierten Zyklus sind Kosten und Nebenwirkungen Alternativen sind IVF/ Metaanalyse von 6 RCTs die NC mit Standard-IVF/ICSI vergleichen In this review, we included available randomised controlled studies comparing natural cycle IVF with standard IVF. 19

20 Ergebnisse der Metaanalyse 2013 Geburten sind nicht signifikant niedriger OR 0.68 (2 RCTs mit 425 Frauen) Lebendgeburtenrate 53% vs. NC-IVF 34-53% Klinische Schwangerschaftsraten ebenfalls nicht signifikant niedriger (OR % CI 0.17 to 1.61, 4 Studien, 351 Frauen) Abbruch des Zyklus vor Follikelpunktion nicht signfikant häufiger bei NC (OR 8.98, 95% CI 0.20 to , 2 Studien, 159 Frauen). FAZIT: nicht genügend Studien um eindeutigen Aussagen zu machen. Eine große Studie muss noch ausgewertet werden. Ein wichtiger Faktor ist auch die Anzahl der Zyklen bis Schwangerschaftseintritt 20

21 Entscheidungsprozess für stimulierte oder NC-Zyklen Wie hoch sind die abgeschätzten Schwangerschaftsraten der beiden Verfahren. Wie viele Zyklen werden nötig sein, um eine Geburt zu erreichen? Welche Kosten kommen auf das Paar im Vergleich zu? Können auch imprägnierte Embryonen für spätere Versuche kryokonserviert werden? Was sind die individuellen Gründe für die Diskussion der beiden Verfahren Poor responder/alter und ovarielle Reserve Kosten? Nebenwirkungen, Z.n. OHSS 21

22 Kosten für die Behandlung IVF im NC mit Embryotransfer: 825 Euro ICSI im NC mit Embryotransfer:. Euro Follikelpunktion ohne Eizellgewinnung:. Euro 22

23 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.