Prophylaxe einer vertikalen Transmission von HIV

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1 Universitätsklinik für Frauenheilkunde Abteilung für Geburtshilfe und feto-maternale Medizin A-1090 Wien, Währinger Gürtel DVR: Prophylaxe einer vertikalen Transmission von HIV gültig ab: Version 02 Seite 1 von 11 Diese Leitlinie wurde von der Universitätsklinik für Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien, Abteilung für Geburtshilfe und feto-maternale Medizin in Kooperation mit der Universitätsklinik für Universitätsklinik für Dermatologie, Abteilung für Immundermatologie und Infektiöse Hautkrankheiten und der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Abteilung für Neonatologie, Intensivmedizin und Neuropädiatrie erstellt. Funktion Name Datum Unterschrift Erstellt ASS Dr. Petricevic Erstellt OA Prof. Kiss Erstellt OA Prof. Rieger Erstellt OA Prof. Förster Geprüft QM konform QB Prof. Kornek Mag. Wallner Geprüft QM QM-GHFMM Prof. Leitich konform Freigegeben/Klinik AL Prof. Berger Freigegeben/Klinik AL Prof. Stingl Freigegeben/Klinik AL Prof. Husslein Einsichtnahme Vizerektorin Dr. Druml Einsichtnahme Ärztl. Direktor Prof. Krepler Einsichtnahme Rektor Prof. Schütz

2 gültig ab: Version 02 Seite 2 von 11 1 GELTUNGSBEREICH UND ZWECK AKH-MedUni Wien, Prophylaxe einer vertikalen Transmission von HIV 2 MITGELTENDE DOKUMENTE -SOP Praktisches Vorgehen bei der Geburt HIV-positiver Schwangerer -SOP Geburt bei Patientinnen mit blutübertragbaren Erkrankungen -FM Aufklärungsbogen zur vaginalen Geburt HIV-positiver Schwangerer AKH-UKKJ-SOP Praktisches Vorgehen zur Betreuung von Neugeborenen HIV-infizierter Mütter Siehe auch Literatur unter Punkt 7 3 VORBEREITUNG/VERBRAUCHSMATERIAL keine 4 VERWENDETE ABKÜRZUNGEN/ BEGRIFFE AIS AL ART ASS CART FA FG HAART LL MTCT NRTI OA PCR QB QM-GHFMM SOP SSW STD VL ZVD Amnioninfektionssyndrom Abteilungsleiter Antiretrovirale Therapie Assistenzarzt/Assistenzärztin antiretrovirale Kombinationstherapie Facharzt/FachärztIn Frühgeburt Highly active antiretroviral therapy Leitlinie Mother-to-child-transmission Nukleosid Reverse Transkriptasehemmer Oberarzt/OberärztIn Polymerase Kettenreaktion Qualitätsbeauftragte(r) Qualitätsmanager der Abteilung für Geburtshilfe und feto-maternale Medizin der Universitätsklinik für Frauenheilkunde Standard Operating Precedure Schwangerschaftswoche Sexually Transmitted Disease Viruslast Zidovudin 5 VERANTWORTLICHKEIT Für den Inhalt verantwortliche(r) Autor/Autorin: Dr. Ljubomir Petricevic, a.o.univ. Prof. Dr. Herbert Kiss, Abteilung für Geburtshilfe und feto-maternale Medizin, Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien, Ass.-Prof. Dr. Armin Rieger, Universitätsklinik für Dermatologie, Abteilung für Immundermatologie, a.o.univ. Prof. Dr. Elisabeth Förster-Waldl, Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde

3 gültig ab: Version 02 Seite 3 von 11 Für die Umsetzung der SOP sind die Abteilungsleiter der klinischen Abteilungen verantwortlich. 6 ARBEITSABLAUF/TÄTIGKEITSBESCHREIBUNG 6.1 Einleitung: Ohne jegliche Maßnahmen zur Vermeidung der Mutter-Kind-Transmission von HIV1/2 werden bis zu 40% der Kinder HIV1/2-positiver Mütter mit HIV1/2 infiziert, wobei der Grossteil der wissenschaftlichen Evidenz aus Studien HIV1 infizierter Frauen stammt. Seit 1995 konnte bei HIV1- positiven Schwangeren mit bekannter HIV1-Infektion die Mutter-Kind-Transmissionsrate bei HIV1- exponierten Kindern auf 1-2% reduziert werden (1). Diese niedrige Übertragungsrate wurde erreicht durch die Kombination einer antiretroviralen Behandlung bzw. Prophylaxe der Schwangeren, einer elektiven Sektio vor Beginn der Wehen, der antiretroviralen Postexpositonsprophylaxe des Neugeborenen und Stillverzicht. (2,3,4) 6.2 Routinekontrollen: o Bei unbekanntem HIV-Status routinemäßige Blutuntersuchung (HIV Elisa IV Generation) im I. Trimenon in Rahmen der Mutter-Kind-Pass-Untersuchung. o Bei negativem Erstbefund und fortbestehendem Infektionsrisiko Testwiederholung zu Beginn des III. Trimenons. o Bei bereits bekannter HIV-Infektion: CD4-Zellzahl + Viruslast (VL) zumindest alle 2 Monate. 6.3 Antiretrovirale Therapie: Prinzipiell erhalten Schwangere antiretrovirale Kombinationstherapien (cart) ungeachtet ob eine mütterliche Behandlungsindikation besteht oder nur eine prophylaktische Indikation verfolgt wird. In Ausnahmesituationen (sehr niedrige Viruslast der Mutter) kann eine antiretrovirale Monotherapie mit Zidovudine (Retrovir ) sinnvoll sein. Ziele eines optimalen initialen Therapieregimes in der Schwangerschaft sind neben der Hemmung der Virusreplikation bei der Mutter eine wirksame Prophylaxe der HIV-Transmission bei möglichst guter Verträglichkeit für die Schwangere und den Feten, sowie die Vermeidung einer Beeinträchtigung zukünftiger Behandlungsoptionen bei der Mutter. (2,3,4). Nach Implementierung von cart in der Betreuung von Schwangeren konnte die vertikale HIV Transmission (mother-to-child-transmission, MTCT) auf 1-2%. gesenkt (5,6)

4 gültig ab: Version 02 Seite 4 von 11 Bei Vorstellung einer HIV-positiven Patientin in der Schwangerenambulanz, sollte (sofern die Schwangere nicht schon im Bereich 4 Süd der Universitätsklinik für Dermatologie bekannt ist) unbedingt Kontakt mit der Ambulanz 4 Süd (AKH-Klappen: 4235, 4236, 4237) oder mit Prof. Dr. Rieger persönlich aufgenommen werden. 6.4 Normale Schwangerschaft Therapie oder Prophylaxe, nach Rücksprache mit 4 Süd. Weitere empfohlene Untersuchungen: o o o o Diagnostik und Therapie genitaler Infektionen und STDs. Zu Beginn der Schwangerschaft Zytologie der Cervix, bei auffälligem Pap-Befund Vorstellung in der Dysplasieambulanz der Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Untersuchung auf HPV High-risk Typen Ultraschalkontrollen lt. Mutter-Kind-Pass Oraler Glukosetoleranztest lt. Mutter-Kind-Pass o Monatliches Monitoring des Blutbildes, Laktatspiegels, Leberwerte, LDH, Amylase und Lipase zu Beginn der Schwangerschaft, nach Beginn Therapie/Prophylaxe, bei Klinik (4 Süd ). 6.5 Invasive pränatale Diagnostik Nur unter strenger Indikationsstellung, unter antiretroviraler Therapie/Prophylaxe nach Rücksprache mit 4 Süd 6.6 Entbindungsmodus Der primäre Entbindungsmodus ist die Sectio cesarea. Eine vaginale Geburt ist nur bei Vorliegen der in Punkt beschriebenen optimalen Bedingungen und auf ausdrücklichen Wunsch der Patientin möglich Primäre Sectio cesarea am wehenlosen Uterus unter Verwendung einer möglichst blutarmen Operationstechnik, zwischen Schwangerschaftswoche 37+0 bis 37+6.

5 gültig ab: Version 02 Seite 5 von 11 Aus Studien der Vor-HAART-Ära ist eine deutliche Reduktion der vertikalen Transmissionsrate durch eine primäre Kaiserschnittentbindung bekannt. Die Transmissionsrate konnte allein durch die primäre Kaiserschnittentbindung von 16,8% auf 8,4% gesenkt werden (7,8,9). Prophylaxe-Schema (zusätzlich zur bestehenden oralen Therapie von Süd B!): Bei geplanter Sectio prä- und intraoperative intravenöse Zidovudin-Gabe ( Retrovir ), mit Beginn 3h vor dem Hautschnitt. (10) Intravenöse Therapie ( über Motorpumpe ): A. Ladedosis über 1 Stunde lang 2 mg/kg Körpergewicht /h Zidovudin ( Retrovir ), Wenn trotz bekannter HIV-Infektion bis zum Geburtstermin keine Transmissionsprophylaxe durchgeführt wurde, zusätzlich Nevirapine (Viramune ): Einmaldosis 200 mg per os spätestens 120 Min. vor Hautschnitt (11,12) B. danach 1 mg/kg/h Retrovir bis zur Entwicklung des Kindes Verabreichungsschema: 1 Ampulle Retrovir (200 mg) in 50 ml 5 % - iger Glukose auflösen und via Motorpumpe i.v. verabreichen. Patientin mit 60 kg: 30 ml/h (entspricht 120 mg/h), ab Stunde 2: 15 ml/h (entspricht 60 mg/h) Patientin mit 80 kg: 40 ml/h (entspricht 160 mg/h), ab Stunde 2: 20 ml/h (entspricht 80 mg/h) Patientin mit 100 kg: 50 ml/h (entspricht 200 mg/h), ab Stunde 2: 25 ml/h (entspricht 100 mg/h) Vaginale Geburt Nur auf ausdrücklichen Wunsch der Patientin wird in der Ambulanz Risikobetreuung Maternal spätestens in der SSW 33+0 eine Besprechung über den Geburtsmodus durchgeführt. Der Wunsch einer vaginalen Geburt ist schriftlich zu dokumentieren (-FM Aufklärungsbogen zur vaginalen Geburt HIV-positiver Schwangerer). Die Viruslast muss danach in 2-wöchigem Abstand kontrolliert werden. Der protektive Effekt der primären Kaiserschnittentbindung ist nach neueren Untersuchungen bei Frauen, die in der Schwangerschaft eine cart erhalten haben und deren Viruslast gegen Ende der Schwangerschaft unter der Nachweisgrenze liegt, allenfalls minimal (13,14,15,16). Eine vaginale Entbindung ist deshalb unter diesen optimalen Bedingungen (cart, Viruslast zeitnah zur Geburt unter der Nachweisgrenze) vertretbar, wenn die Frau dies wünscht und keine geburtshilflichen Risiken dagegen sprechen.

6 gültig ab: Version 02 Seite 6 von 11 Bei einer angestrebten Spontangeburt sollten keine invasiven Überwachungsmaßnahmen wie Mikroblutuntersuchung oder Hon-Elektrode (Skalp-Elektrode) verwendet werden. Eine Amniotomie sollte so spät wie möglich durchgeführt werden. Die Indikation zu einer sekundären Sectio ist großzügig und früh zu stellen. HIV-PCR quantitativ (Viruslast) im Plasma unter der Nachweisgrenze ist derzeit gleichbedeutend: < 20 Kopien/ml (Befunde werden in Zehnerpotenzen angegeben, Erläuterung siehe Befundausdruck, 10 hoch 1 = 10, 10 hoch 2 = 100, u.s.w.) Prophylaxe-Schema (zusätzlich zur bestehenden oralen Therapie von 4 Süd!): Sofort bei Wehenbeginn intravenöse Zidovudin-Gabe ( Retrovir ), bis zu Geburt. (10) Intravenöse Therapie ( über Motorpumpe ): siehe Abschnitt Primäre Sectio caesarea. A. Ladedosis über 1 Stunde lang 2 mg/kg/h Körpergewicht Zidovudin ( Retrovir ), B. danach 1 mg/kg/h Retrovir bis zur Entwicklung des Kindes 6.7 Komplizierte Schwangerschaft: Therapie oder Prophylaxe, nach Rücksprache mit 4 Süd. Schwangerschafts- Komplikationslose VL kurz vor Vorzeitige AIS, Viruslastanstieg am komplikation: Mehrlings- Geburt Wehen, vorzeitiger Ende Schwangerschaft schwangerschaft Frühgeburt Blasensprung > HIV-Kopien/ml und VL kurz vor Kopien/ml zwischen der > 4h, z.b. auch wegen Geburt < SSW 33+0 und Frühgeburt < fehlender präpartaler Kopien /ml SSW Prophylaxe!! HIV-Transmissionsrisiko Normal Erhöht Erhöht Sehr hoch Sehr hoch Mehrlingsschwangerschaft: Wegen des erhöhten Risikos der Frühgeburt sollte bei Mehrlingsschwangerschaften spätestens in der SSW 29+0 mit der risikoadaptierten ART begonnen werden.

7 gültig ab: Version 02 Seite 7 von Vorzeitige Wehen zwischen der SSW 23+0 und 33+6 ohne ART in der Schwangerschaft: Wenn vorzeitig Wehen einsetzen, die Schwangere nicht schon aus eigener Indikation mit einer cart behandelt wird, eine Kaiserschnittentbindung wegen Unreife des Kindes noch nicht in Frage kommt und die Wehen noch gestoppt werden können, sollte sofort mit einer antiretroviralen Kombinationstherapie begonnen werden. Zusätzlich Tokolyse und Lungenreifung laut Leitlinien. Bei unhemmbaren Wehen ist eine Sectio cesarea mit intravenöse Zidovudin-Gabe ( Retrovir ) laut Schema (10) durchzuführen Vorzeitige Wehen zwischen SSW 23+0 und 33+6 mit ART in der Schwangerschaft: Tokolyse und Lungenreifung laut gültiger Leitlinien. Bei unhemmbaren Wehen ist eine Sectio cesarea mit intravenöse Zidovudin-Gabe ( Retrovir ) laut Schema (10) durchzuführen Vorzeitige Wehen zwischen SSW 34+0 und 36+6 mit ART in der Schwangerschaft: Bei zervixwirksamen Wehen, aber nur minimalem Geburtsfortschritt oder falls kein Viruslastbefund vorhanden ist, wird eine Sectio cesarea mit intravenöse Zidovudin-Gabe ( Retrovir ) laut Schema (10) empfohlen. Über Spontangeburten zwischen SSW 34+0 und 36+6 unter optimalen Bedingungen (cart, Viruslast unter der Nachweisgrenze), sind keine verlässlichen Daten verfügbar. Bei zerivixwirksamen Wehen mit einem deutlichen Geburtsfortschritt unter optimalen Bedingungen (cart, Viruslast unter der Nachweisgrenze), und keinen geburtshilflichen Risiken kann eine spontane Geburt unter intravenöser Zidovudin-Gabe ( Retrovir ) laut Schema bis zu Geburt (10) in Betracht gezogen werden. Siehe auch Punkt Die Voraussetzung für diesen Geburtsmodus ist eine spätestens bis zur SSW 33+0 durchgeführte und dokumentierte Aufklärung Vorzeitige Wehen zwischen SSW 34+0 und 36+6 ohne ART in der Schwangerschaft: Sectio cesarea mit intravenöse Zidovudin-Gabe ( Retrovir ) laut Schema (10). Gabe von Nevirapin an die Schwangere präpartal (soweit zeitlich noch sinnvoll, d.h. spätestens 120 Min. vor Hautschnitt) (17) Vorzeitiger Blasensprung in der SSW , Amnioninfektionssyndrom, Viruslastanstieg der Schwangeren vor Geburt auf Werte > HIV-Kopien/ml, Frühgeburt vor der SSW 34 Bei diesen geburtsmedizinischen Ausnahmesituationen ist das Transmissionsrisiko stark erhöht. Der präpartale Teil der Prophylaxe sollte - sofern nicht bereits eine ART gegeben wird - durch eine

8 gültig ab: Version 02 Seite 8 von 11 (zusätzliche) Gabe von Nevirapin an die Schwangere präpartal (soweit zeitlich noch sinnvoll) gesteigert werden (17). Einen besonders schwierigen Ausnahmefall stellt der Blasensprung zwischen der 24. und der 28. SSW dar. Die zu diesem Zeitpunkt erforderlichen Maßnahmen zur Induktion der Lungenreifung wirken erst nach mindestens 24 Stunden und geraten damit in Konflikt mit den Maßnahmen zur Verhinderung der HIV-Transmission. In einem solchen Fall muss das hohe Risiko bleibender kindlicher Schäden auf Grund der fehlenden Lungenreife gegen das Risiko einer erhöhten HIV- Transmissionsrate abgewogen werden. Sectio cesarea innerhalb von 4 Stunden. Intraoperative intravenöse Zidovudin-Gabe (Retrovir ) laut Schema. (10) Vorzeitiger Blasensprung SSW unabhängig von Viruslast. Sectio cesarea innerhalb von 4 Stunden nach einem Blasensprung. Sofortige intravenöse Zidovudin-Gabe ( Retrovir ) laut Schema (10). Über Geburtseinleitungen und Spontangeburten unter optimalen Bedingungen (cart, Viruslast unter der Nachweisgrenze) sind keine verlässlichen Daten verfügbar (vgl.6.7.4). 6.8 Versorgung des Neugeborenen in Kreißsaal Praktisches Vorgehen im Kreißsaal: Bei der Erstversorgung wird die Verwendung steriler Handschuhe empfohlen. Noch vor dem Absaugen sind Mundhöhle und Naseneingang mit sterilen, in 0,9%-iger NaCl-Lösung getränkten Tupfern von eventuell HIV-1-kontaminiertem Fruchtwasser zu reinigen. Nach Stabilisierung der Vitalfunktionen sind alle Körperöffnungen (Ohren, Augen, Anus und Genitale) in gleicher Weise zu säubern. Vor der endgültigen Versorgung der Nabelschnur sind die Handschuhe zu wechseln, um eine HIV- Kontamination zu vermeiden. Aus der Nabelschnur sollen folgende Untersuchungen durchgeführt werden: 1. HIV-PCR: dazu sollen 7 ml EDTA-Blut (BG-Röhrchen ) abgenommen werden; Auf Virologieschein HIV RNA quantitativ ankreuzen. Unmittelbar nach der Abnahme per Träger ad 4 P Virologie schicken.

9 gültig ab: Version 02 Seite 9 von 11 Zu beachten ist, daß die Nabelschnur nicht mit mütterlichem Blut kontaminiert sein darf, da sonst ein falsch positiver HIV-PCR Befund möglich ist. Um dies zu vermeiden ist es notwendig die Nabelschnur entsprechend mit einem Desinfektionsmittel zu reinigen. Zusätzlich werden von der Neonatologie zur Feststellung eventuell bestehender Nebenwirkungen beim Neugeborenen bzw. für eine eventuelle weiterführende Infektionsdiagnostik die folgenden zusätzlichen Untersuchungen aus dem Nabelschnurblut benötigt (siehe AKH-UKKJ-SOP Praktisches Vorgehen zur Betreuung von Neugeborenen HIV-infizierter Mütter): 2. 1 x EDTA-Röhrchen: BB, Diff-BB 3. 1 x Serum-Röhrchen: AST, ALT, ggt 4. 1 x Serum-Röhrchen: Reserve für eventuelle Infektionsdiagnostik 6.9 Postpartale Massnahmen Vor Entlassung: Kontrolluntersuchung 4 Süd. Falls eine Impfung erforderlich ist, CAVE immunologische Kompetenz des Impflings, insbes. CD4- Zahl (Rückfrage 4 Süd!) Therapie des Kindes entsprechend AKH-UKKJ-SOP Praktisches Vorgehen zur Betreuung von Neugeborenen HIVinfizierter Mütter nach Absprache mit der Neonatologie und 4 Süd Im Folgenden wird der Minimalstandard beschrieben. 1: Zidovudin ( Retrovir ) ZVD 4 x 2mg/kg p.o. über 2-4 Wochen oder 2: ZVD 4 x 1,3 mg/kg i.v. über 10 Tage (innerhalb von 6 Stunden nach der Geburt beginnend ) Stillen: Die Patientin muss medikamentös abgestillt werden. Absoluter Stillverzicht ist sehr effektiv in der Prävention der vertikalen Transmission von HIV. Gestillte Kinder HIV-1-positiver Mütter sind doppelt so häufig HIV-1-infiziert wie ungestillte Kinder HIV-1-positiver Mütter. Die in Muttermilch nachweisbaren HI-Viren und HIV-infizierten Lymphozyten sowie Entzündungen/Verletzungen der Mamille mit Austritt von infektiösem Wundsekret/ Blut tragen zu dieser erhöhten Infektionsrate bei. (18)

10 gültig ab: Version 02 Seite 10 von 11 7 LITERATUR 7.1 Gingelmaier A., Hollwitz B., Casteleyn S. et al. Schwangerschaftsverlauf und kindliches Outcome bei 599 HIV-exponierten Schwangerschaften an deutschen Schwerpunktzentren Geburtshilfe und Frauenheilkunde 2005, 65: Coll O, Fiore S, Floridia M et al.: Pregnancy and HIV infection: A european consensus on management. AIDS 2002; 16 (Suppl 2):S CDC Public Health Service Task Force: Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant Women Infected with HIV-1 for Maternal Health and for Reducing Perinatal HIV- 1 Transmission in the United States. MMWR 1998; 47/ RR2 7.4 CDC: Report of the NIH Panel to Define Principles of Therapy of HIV Infection and Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents. MMWR 1998; 47/ RR Volmink J et al.: Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev Jan 24;(1):CD Volmink J et al.: Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD The International Perinatal HIV Group: The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1 - a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. N Eng J Med 1999; 340: Brocklehurst P et al. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD Read JS et. Efficacy and safety of cesarean delivery for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1. Cochrane Database Syst Rev Oct 19;(4):CD CDC: Recommendations of the U-S. Public Health Service Task Force on the Use of Zidovudine to Reduce Perinatal Transmission of Human Immunodeficiency Virus. MMWR 1994; 43/RR Moodley D, Moodley J, Coovadia H et al.: A multicenter randomized controlled trial of nevirapine versus a combination of zidovudine and lamivudine to reduce intrapartum and early postpartum mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1. J Infect Dis 2003; 187: Flys T, Nissley DV, Claasen CW et al.: Sensitive drug-resistance assays reveal long-term persistence of HIV-1 variants with the K103N nevirapine (NVP) resistance mutation in some women and infants after the administration of single-dose NVP: HIVNET 012. J Infect Dis 2005; 192(1): European Collaborative Study. Mother-to-child transmission of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis Feb 1;40(3): Warszawski J. Tubiana R, Le Chenadec J et al. Mother to child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ARNS French Perinatal Cohort: AIDS 2008; 22: Mofenson LM. Efavirenz reclassified as FDA pregnancy category D. AIDS Clin Care. 2005; 17(2): S. Islam, V. Oon,, P. Thomas Outcome of pregnancy in HIV-positive women planned for vaginal delivery under effective antiretroviral therapy. Journal of Obstet Gyn: 2010, 30(1): Lallemant M, Jourdain G, Le Coeur S et al. Perinatal HIV Prevention Trial (Thailand) Investigators: Single-dose perinatal nevirapine plus standard zidovudine to prevent mother-to-child transmission of HIV-1 in Thailand. N Engl J Med. 2004; 351(3): Horvath T et al. Interventions for preventing late postnatal mother-to-child transmission of HIV. Cochrane Database Syst Rev Jan 21;(1):CD

11 gültig ab: Version 02 Seite 11 von 11 8 ERLÄUTERUNGEN Die Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIVexponierten Neugeborenen bilden die Grundlage dieser Leitlinie. Diese sind eine gemeinsame Erklärung der Deutschen AIDS-Gesellschaft (DAIG), der Österreichischen AIDS-Gesellschaft (ÖAG) des Kompetenznetzes HIV/AIDS sowie des Robert-Koch-Institutes Berlin (RKI), der Deutschen Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung von HIV- und AIDS- Patienten (DAGNÄ), der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin (DGKJ), der Pädiatrischen Arbeitsgemeinschaft AIDS Deutschland (PAAD), der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), des Nationalen Referenzzentrums für Retroviren (NRZ) und der Deutschen AIDS-Hilfe (DAH) 9 ÄNDERUNGEN Datum Version Änderung Erstellung, erste Freigabe 02 Aktualisierung der Punkte 6.8 und 6.9, Änderung der Lokalisation der Bereichs 4 Süd der Universitätsklinik für Dermatologie, Änderung der Nachweisgrenze für die HIV-PCR auf < 20 Kopien/ml, Klärung einzelner Bestimmungen, Layoutänderung