Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien Universitätsklinik für Frauenheilkunde Abteilung für Geburtshilfe und feto-maternale Medizin DVR:

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1 Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien Abteilung für Geburtshilfe und feto-maternale Medizin DVR: Versorgung und Nachsorge höhergradiger Dammrisse gültig ab: Version 01 Seite 1 von 5 1 GELTUNGSBEREICH UND ZWECK 2 MITGELTENDE DOKUMENTE 3 VERWENDETE ABKÜRZUNGEN AL DR FA LL OA QB QM-GHFMM SSW Abteilungsleiter Dammriss Facharzt/FachärztIn Leitlinie Oberarzt/OberärztIn Qualitätsbeauftragte(r) Qualitätsmanager der Abteilung für Geburtshilfe und feto-maternale Medizin der Schwangerschaftswoche 4 VERANTWORTLICHKEIT Für den Inhalt verantwortliche(r) Autor/Autorin: a.o.univ.-prof. Dr. Hanns Helmer, Abteilung für Geburtshilfe und feto-maternale Medizin, a.o. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Umek, Abteilung für Allgemeine Gynäkologie und gynäkologische Onkologie, Wien Funktion Name Datum Unterschrift Erstellt OA Prof. Helmer e.h. Erstellt OA Prof. Umek e.h. Geprüft QM-GHFMM Prof. Leitich e.h. Freigegeben AL Prof. Husslein e.h.

2 gültig ab: Version 01 Seite 2 von 5 5 ARBEITSABLAUF/TÄTIGKEITSBESCHREIBUNG Klassifikation Von einem höhergradigen Dammriss spricht man, wenn zumindest der M. sphincter ani externus verletzt ist. Dammriss III: Sphinkter verletzt, Rektumwand intakt Dammriss IV: Sphinkter verletzt, Rektum eröffnet Die folgende Unterteilung des DR III soll getroffen werden: IIIa...Spincter ani externus weniger als 50 % betroffen IIIb...Spincter ani externus mehr als 50% betroffen IIIc...Spincter ani externus und internus betroffen Da der interne Analsphinkter für den Kontinenzmechanismus eine wichtige Rolle spielt, ist seine Identifikation und Versorgung wünschenswert. Diagnostik Nach jeder vaginalen Geburt muss ein Dammriss III/IV zunächst durch sorgfältige Inspektion durch den Geburtshelfer und/oder die Hebamme ausgeschlossen werden. Sollte ein DR III/IV nicht ausgeschlossen werden können, ist der Oberarzt beizuziehen, der die Vermutungsdiagnose überprüft, gegebenenfalls eine vorläufige, orientierende Klassifikation (III. oder IV. Grad) durchführt und die weiteren Schritte einleitet. Postpartale Versorgung Die postpartale Versorgung eines DR III/IV ist in Allgemein- oder Regionalanästhesie zur Erreichung einer maximalen Sphinkterrelaxation durchzuführen. Die Versorgung ist unter aseptischen Verhältnissen im Operationssaal in Steinschnittlage mit Assistenz, Instrumentaria und entsprechendem Instrumentarium durchzuführen. Im Operationsteam muß ein Facharzt mit ausreichender Erfahrung zur Verfügung stehen. Eine adäquate präoperative, dokumentierte Aufklärung ist durchzuführen. Eine prophylaktische perioperative Antibiotikagabe, entsprechend dem zu erwartenden Keimspektrum, soll verabreicht werden (z.b. Augmentin 2,2g 2x1 i.v., alternativ Cephalosporine, z.b. Curocef)

3 gültig ab: Version 01 Seite 3 von 5 Operative Strategie: 1. Feststellung zusätzlicher Geburtsverletzungen sowie exakte Klassifikation des Dammrisses mittels Spiegeleinstellung und rektaler Untersuchung 2. Gegebenenfalls zuerst Versorgung von Zervix- und hohen Scheidenrissen, von innen nach außen, danach Versorgung des Dammrisses. Versorgung eines DR III/IV: 1. Identifikation der Sphinkterenden und Fassen mit Allis-Klemmen 2. Gegebenenfalls Rektumnaht (ausschliesslich Muscularis mucosae) einreihig, invertierend oder Stoss-auf-Stoss, mit atraumatischen Einzelknopfnähten vorzugsweise 3-0 [z.b. Polydioxanon (PDS )]. Muscularis mucosae Mucosa 3. Bei auffindbaren Enden des M. sphinkter ani internus Adaptation derselben mit atraumatischen, U-förmig gestochenen Einzelknopfnähten, 3-0 [z.b. Polydioxanon (PDS )] 4. Naht des M. sphinkter ani externus, End-zu-End oder überlappend, mit atraumatischen Einzelknopfnähten vorzugsweise 2-0 [z.b. Polydioxanon (PDS )]. Rezente Daten sprechen für einen Vorteil der überlappenden Technik. Abbildung Überlappende Technik 1 2

4 gültig ab: Version 01 Seite 4 von Für die Punkte soll auf nicht-resorbierbares Nahtmaterial verzichtet werden. Es wird die Verwendung von langsam resorbierbarem Nahtmaterial empfohlen. 5. Schichtweise Versorgung des Dammes 6. Dokumentation der Geburtsverletzungen und Verfassen eines OP-Berichtes. Massnahmen für das Wochenbett Antibiotika Der prophylaktische, intra-und postoperative Einsatz von Breitspektrum-Antibiotika wird empfohlen. Das gramnegative und anaerobe Keimspektrum soll abgedeckt sein (z.b. Augmentin über 6d: 2,2g 2x1 i.v., oral ab 4. Tag, alternativ Cephalosporine, z.b. Curocef) Laxantien Die prophylaktische Gabe von Laktulose (z.b. LAEVOLAC Lactulose-Konzentrat orale Lösung, 2 EL tgl.) reduziert die Schmerzen beim ersten Stuhlgang nach Versorgung eines höhergradigen Dammrisses. Postoperativer Schmerz, Wundinfektionsrate, Kontinenz und Dyspareunie werden durch Laxantiengabe nicht beeinflusst Darüber hinaus wird die Laxantiengabe empfohlen um die mechanische Belastung der Naht zu minimieren Bei unkompliziertem Heilungsverlauf im Wochenbett ist von einer rektalen Untersuchung Abstand zu nehmen.

5 gültig ab: Version 01 Seite 5 von 5 Nachsorge Eine Nachuntersuchung soll 3 Monate postpartal nach Terminvereinbarung mit Prof. Helmer oder Vertretung erfolgen (Hinweis im Arztbrief) Die Nachuntersuchung soll zumindest die folgenden Punkte beinhalten: Anamnese inklusive Frage nach den folgenden Symptomen der analen Inkontinenz In Klammern die Häufigkeit des jeweiligen Symptoms nach DR III/IV o Flatusinkontinenz (30%) o Stuhldrang (26%) o Inkontinenz für flüssigen Stuhl (8%) o Inkontinenz für festen Stuhl (4%) Inspektion Vaginale und rektale Palpation Rektal-Sonographie mit der 360 Sonde Zuweisung zur Physikotherapie (Leitstelle 5L mit Diagnose und Ambulanzbrief, Therapie: Beckenbodengymnastik mit Biofeedback) zum Zweck der Kräftigung der Beckenbodenmuskulatur. Aufklärung über die möglicherweise lange Latenzzeit bis zum Auftreten von Symptomen der analen Inkontinenz. Hinweis, daß sich die Patientinnen beim Auftreten von Symptomen mit unserer Abteilung (Prof. Helmer oder Vertretung) und ihrem Arzt in Verbindung setzen sollen. Beratung bezüglich Folgegeburten 6 LITERATUR 7 ERLÄUTERUNGEN 8 EVALUIERUNG/KENNZAHLEN Nr. Messgröße Zielwert Messmethode Messfrequenz Verantwortung 9 ÄNDERUNGEN Datum Version Änderung Erstellung, erste Freigabe