Tuberkulose in Schwangerschaft und Stillzeit: Update Vorgehen und Therapie

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1 Tuberkulose in Schwangerschaft und Stillzeit: Update Vorgehen und Therapie Stefan Zimmerli Universitätsklinik für Infektiologie Inselspital 3010 Bern

2 Tuberkulose in der Schwangerschaft Schwangere Frauen nicht vermehrt anfällig für Tuberkulose Tuberkulose in der Schwangerschaft verläuft nicht schwerer Intrauterine Übertragung auf werdendes Kind sehr selten Verzögerte Diagnose und Therapie: schlechte Prognose Diagnose mittels Sputum-Untersuchung und Kultur Thorax-Röntgenaufnahme mit einem Abdominalschutz ohne Risiken für das werdende Kind Patel JS et al. RadioGraphics 2007;27:1705

3 Vom Fötus absorbierte Strahlendosis 0.1 mgy Dosis durch natürliche Hintergrundstrahlung während SS ~1 mg Dosen <50 mg sind unbedenklich Patel JS et al. RadioGraphics 2007;27:1705

4 Behandlung der Tuberkulose ohne Resistenzen Standardtherapie wie bei nicht-schwangeren Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol sind Schwangerschafts-Klasse C Medikamente: keine adäquaten und gut kontrollierten Studien in Menschen; in langjährigen Beobachtungsstudien keine Hinweise auf teratogenen Effekt. Loto OM. et al. J Pregnancy 2012;doi /2012/379271

5 Medikamentenexposition des Fötus Medikament Spiegel Nabelschnurblut/Spiegel Blut Mutter Isoniazid 0.75 Rifampicin Ethambutol 0.75 Pyrazinamid Streptomycin <0.5 Ormerod P. Thorax 2001;56:494

6 Behandlung der Tuberkulose ohne Resistenzen Rifampicin Keine kongenitalen Schäden bei Mäusen, Ratten und Kaninchen nach Exposition mit hohen Rifampicin-Dosen (2.5 10x intrauterine Konzentration beim Menschen). Mögliches Risiko von Blutungskomplikationen beim Neugeborenen (manche Experten empfehlen Vitamin K 10 mg/tag während der letzten 4-8 Wochen der Schwangerschaft).

7 Behandlung der Tuberkulose ohne Resistenzen Isoniazid Im Tierversuch keine Wachstumsverzögerung bei Ratten, keine Fehlbildungen bei Mäusen und Kaninchen bei Exposition mit Dosen bis 60 x humanäquivalent. Mit Pyridoxin-Schutz keine Demyelinisierung im Hühnerembryo Keine Assoziation mit Karzinomen bei der Mutter Gilt als sicher auch in der Frühschwangerschaft Pyridoxin-Supplement mg/tag empfohlen

8 Behandlung der Tuberkulose ohne Resistenzen Ethambutol Kaum Tierversuchsdaten 2.2% fötale Fehlbildungen bei 638 Neugeborenen, deren Mütter Ethambutol erhielten (320 davon im 1. Trimester) Keine Hinweise auf schädigenden Effekt auf Augenentwicklung

9 Behandlung der Tuberkulose ohne Resistenzen Pyrazinamid Keine Hinweise auf teratogenen Effekt Streptomycin Im Tierversuch einzig fötale Ototoxizität nachgewiesen Bei Menschen unterschiedliche Häufigkeit von Hörstörungen bei Kindern berichtet (0/50; 2/33; 4/13). Kein sicherer Zusammenhang zwischen Hörstörung und Gestationsalter während der Exposition.

10 Hörverlust nach intrauteriner Streptomycin-Exposition Zusätzlich Gangunsicherheit bei Vestibularisschaden Robinson GC. NEJM 1964;271:949

11 WHO Empfehlungen

12 Anteil der MDR TB unter den gemeldeten Fällen - WHO 2011 Lange Ch et al. Eur Respir J 2014; 44: 23 63

13 Second-line Medikamente für MDR-TB Dheda K et al. Lancet Respir Med 2014;2:321

14 Behandlung der multi-resistenten Tuberkulose Therapiestart vorzugsweise im zweiten Trimester (stabile Klinik, HIV-negativ) Ziel: Sputum- oder Kulturkonversion vor der Geburt Bei lebensbedrohlich schwerer Tuberkulose (respiratorisches Versagen, Meningitis, fortgeschrittene Erkrankung, HIV-positiv): sofortiger Therapiebeginn Therapieregime mit 5 wirksamen Medikamenten, einschliesslich Fluorochinolon und i.v. Medikament entsprechend Resistenztestung

15 Behandlung der multi-resistenten Tuberkulose Capreomycin, ein Polypeptid, einziges i.v. Medikament in Klasse C; Amikacin und Kanamycin mit erwiesenem teratogenem Potential, können aber in lebensbedrohlichen Situationen angewendet werden (vorzugsweise nach der 20. Schwangerschaftswoche) Zur Auswahl stehen neben den Fluorochinolonen:, Cycloserin/Terizidone, PAS, Ethionamid, Clofazimin, Clarithromycin, Amoxicillin/Clavulanat und Linezolid Keine Daten zu Bedaquilin und Delamanid

16 Second-line TB Therapie in der Schwangerschaft S. Shin et al. Clinical Infectious Diseases 2003; 36:

17 Stillzeit - WHO Empfehlungen

18 First-line TB Therapie in der Stillzeit Tran JH J Hum Lact 1998 ;14: 337 S. Shin et al. Clinical Infectious Diseases 2003; 36:

19 Second-line TB Therapie in der Stillzeit Tran JH J Hum Lact 1998 ;14: 337 S. Shin et al. Clinical Infectious Diseases 2003; 36:

20 Zusammenfassung Schwangere Frauen mit TB (einschliesslich MDR-TB) sollen mit den üblichen Medikamenten und für die übliche Dauer behandelt werden. Alle gängigen Tuberkulostatika ausser den Aminoglycosiden können angewendet werden. Für die neuen Medikamente, die v.a. bei XDR-TB zur Anwendung kommen, gibt es keine Daten. Stillen unter Therapie ist für alle antituberkulösen Medikamente unbedenklich. Die über die Muttermilch aufgenommene Dosis ist ungenügend für die Prophylaxe beim Neugeborenen.