Magen und Schmerz. Effizienter Abklärungsgang bei Oberbauchschmerzen

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Bastian Müller
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1 Magen und Schmerz Effizienter Abklärungsgang bei Oberbauchschmerzen PD Dr. U. Schiemann Oberarzt I, Leiter Med. Poliklinik Klinik für Allg. Innere Medizin, Inselspital Bern

2 Klinisches Erscheinungsbild

3 Prämissen (I) Wir wollen zur richtigen Diagnose Richtige Therapie Hilfe für den Patienten

4 Nicht bei allen Patienten: Prämissen (II)

5 Anamnese seit wann? Akut oder chronisch? Kinetik: Progression? Lokalisation, Intensität und Ausstrahlung Auslöser (Nahrung, Stuhlgang) Assoziierte Symptome: Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Ikterus, Stuhlunregelmässigkeiten Begleiterkrankungen: Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie Chirurgische Eingriffe Alkohol, Nikotin, Drogen Medikamente Lyon et al., Am Fam Physician 2006

6 Körperliche Untersuchung (Status) Vitalparameter: RR, Puls, O 2 -Sättigung, Temp. Inspektion: Hautfarbe, Skleren, Narben Auskultation: Darmgeräusche (ja/nein, hochgestellt?), Strömungsgeräusch (Aorta!), Lunge! Palpation: Lokalisierung des Schmerzes, Abwehrspannung (Peritonismus), Resistenz, rektale Untersuchung Lyon et al., Am Fam Physician 2006

7 Laboranalysen Blutbild: Hb, Leuko, Thrombo, + Diff. Serumchemie: -E lyte, Glucose -GOT, GPT, AP, γ-gt, Bilirubin -Kreatinin, Harnstoff -Lipase /(Amylase) -älter 50.LJ. + Herzenzyme bei Fieber: Blutkulturen Jung et al., Gastroenterol Clin North Am 1988 Yadav et al., Am J Gastroenterol 2003 Lyon et al., Am Fam Physician 2006

8 Nachweis/Ausschluss chirurgisch relevanter Diagnosen 1. Perforation 2. Ileus 3. Peritonitis 4. Aortenaneurysma 5. Mesenterialinfarkt

9 Röntgen: Abdomen Freie Luft (Perforation) Spiegel (Ileus) Jung et al., Gastroenterol Clin North Am 1988 Lyon et al., Am Fam Physician 2006

10 Abdomen-CT: Ileus CT ist sensitiver als konventionelles Röntgen: vor allem in der Lokalisation von Obstruktionen und Wandverdickungen Obuz et al.,eur J Radiol 2003

11 Peritonismus/-itis Freie Flüssigkeit (Punktion!) (Leber-Ci. + SBP) Abszess Wustner et al., Langenbecks Arch Chir 1998

12 Aortenaneurysma Instabiler Patient! Lyon et al., Am Fam Physician 2006

13 Rechtsseitige Oberbauchschmerzen: 1. Biliäre Erkrankung 2. Hepatitis (viral, medikamentös) : Kapselschmerz Romagnuolo et al., Ann Intern Med 2003

14 Cholezystitis mehrschichtige Wandverdickung ( >3 mm ) + Konkrementnachweis

15 Choledocholithiasis Limitation: distaler DHC oft luftüberlagert

16 ERCP MRCP

17 Cholestase

18 Gallenblasenperforation: Aerobilie Schiemann U et al., MMW Fortschr Med 2004

19 Epigastrische Schmerzen 1. Pankreatitis Lipase sensitiver und spezifischer als die Amylase Yadav et al. Am J Gastroenterol 2003

20 Ödematöse Pankreatitis Ödem Freie Flüssigkeit Schiemann et al., Eur J Med Res 2004

21 Nekrotisierende Pankreatis Lyon et al., Am Fam Physician 2006

22 Nach Ausschluss: biliäre Genese/ Pankreatitis: Dyspepsie (epigastrische Schmerzen, Übelkeit; Völlegefühl, Blähungen)

23 Für die meisten Patienten Empirischer Therapieversuch (Säuresuppression, PPI, symptomatisch) Ggf. Helicobacter-Diagnostik (Atemtest, Serologie) Thomson et al., Aliment Pharmacol Ther 2003 Timmons et al., Am J Gastroenterol 2004

24 Anders bei : Alarmsymptomen älter 50 Jahre Gewichtsabnahme Dysphagie persistierendes Erbrechen, insbes. Hämatemesis Anämie palpable Resistenz familiäre Belastung für Magenkarzinom St.n. Magen-Operation Thomson et al., Aliment Pharmacol Ther 2003 Timmons et al., Am J Gastroenterol 2004

25 Gastroskopie - peptisches Ulkus (Medikamentenanamnese) - GI-Blutung (Hb-Abfall)

26 Gastroskopie: (Kosten-)Effektivität bei Dyspepsie Patienten prospektiv, randomisiert in Endoskopie oder empirische Therapie -Ergebnisse: für alle Endpunkte (Dyspepsie-Symptome und Kosteneffektivität) statist. signifikant besseres Abschneiden in der Endoskopie-Gruppe (u.a. Reduktion der PPI-Verordnung um 48%) Delaney et al., Lancet 2000

27 Sonographie: (Kosten-)Effektivität bei akuten Bauchschmerzen Patienten prospektiv, randomisiert in Sonographie oder keine Sonographie -Ergebnisse: kürzere Hospitalisation und niedrigere Rückkehrrate in der Sonographie-Gruppe Vairo G et al., Minerva Med 2003

28 Herzinfarkt

29 Röntgen: Thorax (-CT) Pneumothorax Lungenembolie Lyon et al., Am Fam Physician 2006

30 Linksseitige Oberbauchschmerzen Splenomegalie Milzinfarkt

31 Generalisierten Bauchschmerzen Mesenterialinfarkt

32 Enteritis Colitis

33 Metabolische Entgleisungen diabetische Ketoazidose Addison-Krise Hypercalcämie Alkohol-oder Drogenexzess Hämatologische Erkrankungen -Sichelzellanämie -Transfusionsreaktionen

34 Fall 27 jährige Pat. mit initial leichten diffusen, progredienten (!) Bauchschmerzen Status sonst o.b., kein Fieber Labor: Leuko 11 G/L, CRP initial 23, im Verlauf 75 mg/l, übrige Werte normal Procedere?

35 Abdomen-Sonographie Endometritis bei IUP

37 SonoVue -Packungsinhalt Fertigspritze mit 5 ml NaCl Gas: 100% Schwefelhexafluorid (SF 6 ) 25 mg lyophilisiertes Pulver (Phospholipide und PEG 4000)

38 Zusammenfassung: Abklärung Oberbauchschmerzen 1. Feststellung, ob akut-chronisch, Kinetik (Progression) und Intensität (Kreislaufreaktion!) 2. Nachweis/Ausschluss chirurgischer Diagnosen 3. Stets: Anamnese, Status, Labor, EKG 4. Zielgerichtet: konventionelles Röntgen, Sonographie, CT, ERCP/MR(CP)

39 Ziel Patient: schmerzfrei Arzt + Ökonom: Einigkeit

41 35-jähriger Patient Rezidiv. Pankreatitis Keine Gallensteine Kein Alkohol Keine Medikamente

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