Notfallmässige Konsultation auf der Notfallstation

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Felix Sternberg
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Chefarzt Allgemeine Innere Medizin; Endokrinologie/Diabetologie, KSSG Fallvorstellung

1 Fallvorstellung 24. Internationale Winterfortbildungswoche für Grundversorger 7. März 2017 Prof. Dr. Michael Brändle, M.Sc. Chefarzt Allgemeine Innere Medizin; Endokrinologie/Diabetologie, KSSG Fallvorstellung Notfallmässige Konsultation auf der Notfallstation progrediente Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in beide Beine thorakale Schmerzen und Palpitationen Prof Dr. M. Brändle, M.Sc. 1

2 Fall der Woche Persönliche Anamnese Status nach Verbrennung Oberarm rechts als 6-monatiges Kind 2001 CTS-OP beidseits ca 2006 periphere Fazialisparese rechts mit partiellem Residuum ca 2010 Erstdiagnose Diabetes mellitus (Zufallsbefund) 2012 Lipomentfernung Schulter links arterielle Hypertonie, ED ca Persönliche Anamnese Diabetes mellitus in letzter Zeit ungenügend kontrolliert unter Janumet 50/1000mg und Diamicron 60mg HbA1c 9.8 % Gewichtszunahme BMI aktuell 36 kg/m2, Grösse 191 cm und 133kg schwer Kaminfeger mehr Mühe mit der Kaminreinigung Verheiratet, 3 erwachsene Kinder Prof Dr. M. Brändle, M.Sc. 2

3 wie weiter in der Praxis? a. Beginn mit Basal-Insulin b. Zusätzlich SGLT2-Hemmer c. Intensivierte Insulintherapie (Basis-Bolus) d. Januvia Stopp Beginn mit GLP-1-RA e. weitere Informationen Medikation bei Eintritt Medikation bei Eintritt Mo Mi Ab Na JANUMET 50/1000 mg GLICLAZID MR 60 mg JARDIANCE 10 mg (seit 5 Tagen) DAFALGAN 500 mg in Reserve Prof Dr. M. Brändle, M.Sc. 3

Klinische Befunde 52 jähriger Patient, Grösse 191 cm, Gewicht 133 kg, BMI 36 kg/m², Blutdruck 147/98 mmhg, Puls 132/min (rhythmisch), SaO2 100 %, Atemfrequenz 30/min Herztöne rein, rhythmisch,

4 Klinische Befunde 52 jähriger Patient, Grösse 191 cm, Gewicht 133 kg, BMI 36 kg/m², Blutdruck 147/98 mmhg, Puls 132/min (rhythmisch), SaO2 100 %, Atemfrequenz 30/min Herztöne rein, rhythmisch, tachykard, kein path. Herzgeräusch. Pulmo bds ventiliert, keine Rasselgeräusche bei tachypnoeischem Patienten. Abdomen adipös, weich, keine Resistenz, keine Abwehrspannung, DG in allen 4 Quadranten vorhanden Fall der Woche EKG Prof Dr. M. Brändle, M.Sc. 4

Während der letzten Tage vor Hospitalisation fast nichts

5 Labor nochmals Anamnese deutlicher Appetitverlust seit Beginn mit Jardiance sowie eine Polyurie. Während der letzten Tage vor Hospitalisation fast nichts mehr gegessen und ca 6 L täglich getrunken. Prof Dr. M. Brändle, M.Sc. 5

6 Fall der Woche Labor - Urin Welche Verdachtsdiagnose? a. Hyperglykäme, hyperosmolare Entgleisung b. Hyperglykämie mit Polyurie aufgrund der SGLT-2-Hemmer-Therapie c. Diabetische Ketoazidose d. Habituelle Polydipsie e. Sepsis Prof Dr. M. Brändle, M.Sc. 6

Fall der Woche Labor arterielle Blutgasanalyse 1. ph < 7.35 Azidose 2. ph/hco3 / primär metabolische Störung 3. Anion Gap Urämie, Laktatazidose, Ketoazidose, Toxine, Medik. 4.

7 Fall der Woche Labor arterielle Blutgasanalyse 1. ph < 7.35 Azidose 2. ph/hco3 / primär metabolische Störung 3. Anion Gap Urämie, Laktatazidose, Ketoazidose, Toxine, Medik. 4. Kompensation pco2 respiratorisch (knapp adäquat; HCO pco2 (mmhg)) Ketoazidose Verlegung auf IntensivstaOon (hoher Insulin- und Flüssigkeitsbedarf) SGLT-2 Inhibitoren Ketoazidose FDA: 0.75 Berichte 1000 Patienten Jahre (46% DM2) Mögliche Mechanismen Taylor SI et.j Clin Endocrinol Metab, 2015, 100(8): Prof Dr. M. Brändle, M.Sc. 7

8 RF für Ketoazidose bei SGLT2-Medikation Intensivierte Insulintherapie Längere Fastenperiode Schwere Infekte mit verminderter Nahrungsaufnahme Typ 1 Diabetes.alles erklärt? Hyperglykämie mit Ketoazidose bei längerem Fasten und Therapie mit Gliflozine. anamnestisch Grössenzunahme von Händen und Füssen, klinisch grosse und plumpe Hände und Füsse Prof Dr. M. Brändle, M.Sc. 8

9 Was für ein Diabetestyp liegt vor? a. Diabetes mellitus Typ 1 b. Medikamentös induzierter Diabetes c. Diabetes mellitus Typ 2 d. Spezifische Form eines Diabetes im Rahmen einer Akromegalie e. Spezifische Form eines Diabetes im Rahmen einer Pancreatitis Diabetes-Klassifikation Typ 1 Diabetes Typ 2 Diabetes Spezifische Diabetes-Typen Genetische Defekte der B-Zell-Funktion, z. B. MODY Genetische Defekte der Insulinwirkung, z. B. Typ Ins.Res. Erkrankungen des exokrinen Pankreas, z.b. chronische Pancreatitis, Hämochromatose Endokrinopathien z.b. Akromegalie, Cushing Medikamentös Infektionen z.b. kongenitale Rötelinfektion Gestationsdiabetes Prof Dr. M. Brändle, M.Sc. 9

10 Fall der Woche Symptome und Befunde der Akromegalie Akromegalie und Ketoazidose? Prof Dr. M. Brändle, M.Sc. 10

11 Fall der Woche Akromegalie und Ketoazidose? bisher erst 8 Fälle von Ketoazidose als Erstmanifestation einer Akromegalie publiziert Von 860 untersuchten Patienten hatten 9 primär eine Ketoazidose => ca. 1% der Patienten mit Akromegalie präsentieren sich mit einer Ketoazidose als Erstmanifestation! SGLT-2 Inhibitoren Ketoazidose FDA: 0.75 Berichte 1000 Patienten Jahre (46% DM2) Mögliche Mechanismen Taylor SI et.j Clin Endocrinol Metab, 2015, 100(8): Prof Dr. M. Brändle, M.Sc. 11

12 Ketoazidose bei Akromegalie & SGLT2-Hemmer Prof Dr. M. Brändle, M.Sc. 12

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