Einführung in die klinische Medizin IV 1

Transkript

1 Einführung in die klinische Medizin IV 1

2 l Petra S., eine jetzt 59-jährige Grundschullehrerin, braucht nach sehr langer Zeit 50 Jahre wieder einmal ärztlichen Rat. Seit einigen Monaten schon hat sie Gelenkschmerzen, v.a. im unteren Rücken und den Beinen, mit Morgensteifigkeit. Seit einigen Wochen sind auch Miktionsbeschwerden hinzugetreten. Für beide Symptome kann Petra keinen genauen Beginn angeben. l Petra ist ledig, sie hat nie einen Freund gehabt. Die Menopause trat mit 47 Jahren ein, ohne wesentliche Störungen ihres Befindens. l l Seit ihrem 20. Lebensjahr hat Petra 3 Schachteln Zigaretten geraucht. Als in ihrer Schule zunehmende Einschränkungen für Raucher eingeführt wurden, hat sie auch ihren Zigarettenkonsum eingeschränkt, und vor 6 Jahren vollständig aufgegeben (kumulativer Konsum 90 pack years). Sie trinkt am Wochenende gerne einen guten Wein. Bisher nimmt Petra keine Medikamente; die seit einigen Monaten bestehenden Gelenkschmerzen hat sie mit frei verkäuflichen Schmerzmitteln (Paracetamol) behandelt. Jetzt allerdings kommt sie in Ihre Praxis, um die Beschwerden abklären zu lassen.

3 Bei der körperlichen Untersuchung finden Sie eine altersentsprechend wirkende Patientin mit Adipositas (172 cm Größe, 98 kg Gewicht). Der Blutdruck beträgt 140 / 100 mm Hg, der Puls 74/ min und die Atemfrequenz 14/min. Die Untersuchung des Thorax und des Abdomens ist unauffällig, im Lendenbereich läßt sich ein Schmerz beim Beklopfen der Iliosakralgelenke auslösen. Die Hüftgelenke sind in der Endstellung schmerzhaft. Das Labor ist unauffällig, im Urin-Stix finden sich Hinweise auf einen Harnwegsinfekt (leichte Bakteriurie, Leukozyturie).

4 Petra bekommt Amoxicillin für den Harnwegsinfekt verschrieben, sowie Lisinopril zur Senkung des Blutdrucks. Da die Gelenkschmerzen trotz Einnahme von Paracetamol weiter bestanden, bekommt sie Hydroxychloroquin, ein Basismedikament, zusätzlich zu NSAID- Analgetika verschrieben. Bei mehreren Kontrollen in den nächsten 5 Monaten persistieren die Dysurie und Pyurie; die Bakterienzahl im Mittelstrahlurin ist häufig erhöht.

5 Eine eingehende Abklärung der Beschwerden (Ursachensuche) wird zunächst ambulant begonnen. Hierzu wird ein abdominelles CT angefertigt:

6 Im Bereich der linken Nebenniere findet sich eine glatt begrenzte Raumforderung; zwischen Blase und Rektum ist eine kleine vesikorektale Fistel erkennbar, die rektoskopisch ebenfalls erkennbar ist und beim Pressen zum Übertritt von kleinen Urinmengen in das Rektum führt. Die Fistel wird durch eine tiefe anteriore Rektumresektion mit Resektion und Verschluss der Fistel operiert.

7 Im Verlauf des nächsten Jahres nimmt Petra insgesamt 11 kg Gewicht zu. Trotz steigernder Dosen des ACE-Hemmers und Umstellung der Therapie lässt sich die Hypertonie nicht normalisieren. Bei einer Kontrolle der Raumforderung an der Nebenniere 15 Monate nach der Erstdiagnose ist diese in Größe und CT- Dichte unverändert.

8 Petra wird zur Abklärung in die innere Abteilung des städtischen Krankenhauses eingewiesen. Zu diesem Zeitpunkt nimmt sie Lisinopril, Doxazosin und Nifedipin, sowie Hydroxychloroquin. Bei Aufnahme beträgt der Blutdruck 150/90 mm Hg unter Therapie, der Puls ist 80/min, das Körpergewicht 109 kg. Das Gesicht erscheint dem Stationsarzt gerötet und zyanotisch; der Nacken und die Schultern sowie die Bauchwand haben ausgeprägte Fettpolster. Die Schilddrüse ist nicht vergrößert, Striae oder Hirsutismus sind nicht nachweisbar.

9 Die Laborbefunde sind unauffällig, die Serum- Glukose ist grenzwertig hoch, das Kalium grenzwertig niedrig. Im endokrinologischen Labor sind Adrenalin im Serum und Homovanillinmandelsäure im Urin normal, ebenso wie Aldosteron. Die Cortisol-Ausscheidung ist im Urin erhöht ( µ/24h, normal mg). Daraufhin wird Petra einseitig adrenalektomiert. Nach einer vorübergehenden Nebenierenrindeninsuffizienz und einer Cortisol- Substitution über 3 Monate normalisiert sich der Blutdruck weitgehend wieder. Die rheumatoide Arthritis allerdings wird schlimmer, so dass diese Therapie deutlich intensiviert werden muss.