Praxis für Psychotherapie Andreas Hoffrogge Heilpraktiker für Psychotherapie

Transkript

1 A N A M N E S E B O G E N Datum: Name: Vorname(n): Geburtsdatum: Geburtsort/Land: Straße/PLZ/Wohnort: (Miete/Eigentum) Tel.: Familienstand: bzw. derzeitig bestehende Partnerschaft O ja O nein Konfession: Sind Sie gläubig? O ja O nein Schulabschluss: erlernter Beruf: z. Zt. ausgeübter Beruf: Arbeitgeber: Traumberuf: Schulden/Verpflichtungen (wofür?): Hausarzt (Adresse/Tel.): Neurologe/Psychiater (Adresse/Tel.): Notfallkontakte: Kinder (Alter/Geschlecht): Geschwister (Alter/Geschlecht): Beruf der Eltern: Eltern geschieden/getrennt O ja O nein Derzeitiges Verhältnis zur Mutter: Derzeitiges Verhältnis zum Vater: Verhältnis zur Mutter in Kindheit: Verhältnis zum Vater in Kindheit: (Derzeitiges Verhältnis zur Großmutter): (Derzeitiges Verhältnis zum Großvater): Verhältnis zur Großmutter in Kindheit: Verhältnis zum Großvater in Kindheit: Prägendes (neg./pos.) Verhältnis zu sonst. Verwandten: Krankenversicherung: Beihilfe o.ä.: Ist Ihnen bewusst, dass Sie die Therapiekosten privat tragen? O ja - 1 -

2 Liebe Patientin, lieber Patient, um im Gespräch mit Ihnen möglichst viel Zeit für Ihr Problem zu haben, bitte ich Sie, nachfolgende Fragen, soweit Sie sich erinnern, zu beantworten. Ggf. mit Verweis darauf die Rückseite benutzen. Es ist für die Therapie äußerst wichtig, dass alle Angaben vollständig und korrekt sind. Alle von Ihnen gemachten Angaben unterliegen selbstverständlich der Schweigepflicht. Anlass meines Kommens sind folgende Beschwerden: Bisherige Erkrankungen: Schwerere Erkrankungen, Krankenhausaufenthalte, Unfälle, Operationen vom Kindesalter an (welche, wann, in welchem Alter): Sonstige Erkrankungen? (z. B. Gelbsucht, Lungenentzündung, andere Infektionskrankheiten, Diabetes, Rheuma, Blasen-, Blut-, Darm-, Herz-, Knochen-, Kreislauf-, Magen-, Nerven-, Nierenerkrankungen. Seit wann? Wie und von welchem Arzt behandelt?) - 2 -

3 Krankschreibungen in den letzten 5 Jahren wegen psychosomatischer/psychischer Beschwerden: Krankschreibungen wegen körperlicher Beschwerden in den letzten 5 Jahren: Frühere psychiatrische/psychotherapeutische Behandlungen (ambulant bzw. stationär): Ihr jetziger Gesundheitszustand: (Bitte Zutreffendes unterstreichen oder ausfüllen) Blutdruck ist meist zu Köpergröße cm Körpergewicht: kg Appetit: normal, vermehrt, vermindert Stuhlgang: normal, Verstopfung, zu flüssig, zu oft Schlaf: normal, Einschlafstörungen, nächtliches Aufwachen Atmung: gut, schnell, in Ruhe erschwert Wasserlassen: normal, selten, wenig, oft viel Schweißbildung: normal, vermehrt, vermindert Stimmungsschwankungen: Morgentief, Abendtief Gewichtsverlust/-zunahme O ja O nein Kopfschmerzen: links-, rechts-, beidseitig, hinten, vorne, anfallsweise, Dauerschmerz Sonstige Schmerzen (wann/wo?): Missempfindungen (wann/wo?): - 3 -

4 Hautausschläge (welche?): Häufige Erkältungen (wie oft pro Jahr?): Allergien gegen? Rauchen Sie? O ja O nicht mehr O nie Wie viele Zigaretten pro Tag? Wie viel Alkohol trinken Sie pro Woche? Bier: Wein: Spirituosen: Wie viele Tassen Kaffee? Sonstige Süchte (Sport, Spielen, Sex): Nehmen Sie Abführmittel? (welches, wie viel pro Tag): Schmerzmittel? (welches, wie viel pro Tag): Schlafmittel? (welches, wie viel pro Tag): Psychopharmaka (welches, wie viel pro Tag): Welche weiteren Medikamente nehmen Sie ein, in welcher Menge, wie oft? Einnahme sonstiger Drogen: Was? Begonnen wann? Genommen bis? Gab es Suizidversuche (wann/wie oft)? Wie würden Sie sich selbst beschreiben? (offen, verschlossen, schüchtern, liebevoll, streitsüchtig ) Wie werden Sie von Freunden/Verwandten/Bekannten beschrieben? - 4 -

5 Wie würden Sie die Person beschreiben, die Sie vor Ihrer Krankheit waren? Wie haben Freunden/Verwandten/Bekannten Sie vor Ihrer Krankheit beschrieben? Was erwarten Sie von der Therapie? Was soll sich in Ihrem Leben durch die Therapie ändern? Datum, Unterschrift des Patienten: - 5 -