Eingangsfragebogen. 1. Persönliche Daten

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Oswalda Zimmermann
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1 Heiltherapie Beate Bauer Psychotherapeutische Heilpraktikerin Düsseldorfer Str Leverkusen Tel: Eingangsfragebogen Ich möchte Sie ganz herzlich bitten, den nachfolgenden Eingangsfragebogen auszufüllen und mir nach Möglichkeit bereits vor unserem ersten Termin zuzusenden. Der Fragebogen hilft mir dabei, einen ersten Eindruck über bestehende Fragen und Probleme zu erhalten. Viele grundsätzliche Fragen können wir so bereits im Vorfeld klären und uns im Rahmen des Erstgespräches direkt der Lösung Ihrer Probleme widmen. Der Fragebogen enthält eine Reihe von Fragen zu Ihrer persönlichen Lebenssituation und zu den Problembereichen, die Sie veranlasst haben, sich an mich zu wenden. Bitte beantworten Sie alle Fragen alleine! Da ich unter Schweigepflicht stehe, werden die Angaben selbstverständlich streng vertraulich von mir behandelt. Vielen Dank für Ihre Hilfe. 1. Persönliche Daten 1. Name, Vorname 2. Geburtsdatum 3. Geschlecht: O männlich O weiblich 4. Anschrift 5. Telefon: 6. berufliche Tätigkeit:

2 2. Angaben zur Gesundheit Beschreiben Sie bitte kurz weshalb Sie zu mir kommen: Bestehen bei Ihnen körperliche Erkrankungen? Wenn ja, welche und seit wann? Haben Sie Allergien und Unverträglichkeiten? Waren Sie mit Ihren Beschwerden schon beim behandelnden Hausarzt? Wann und mit welchem Ergebnis Wer ist der behandelnde Hausarzt?

3 Nehmen Sie zur Zeit Medikamente ein? Falls ja welche und in welcher Dosierung? Haben Sie in der Vergangenheit Medikamente wegen psychischer Beschwerden eingenommen? O Nein O Ja Falls ja, Name des Medikaments, Dosierung, von wann bis wann bitte eintragen: Waren Sie schon einmal wegen psychischer Beschwerden in stationärer Behandlung? 3. Angaben zu möglichen persönlichen Problembereichen Beantworten Sie bitte die Fragen zu allen Problembereichen, auch wenn Sie nicht in allen Bereichen Schwierigkeiten haben. Angst Hatten Sie schonmal einen Angstanfall (plötzlich einsetzende intensive Furcht, oft mit Herzrasen, Schwindel,Schwitzen, Atemnot) ohne dass eine tatsächliche Gefahr für Ihr Leben bestand? Wenn ja, wie häufig treten diese Angstanfälle auf? Gibt es Situationen oder Tätigkeiten, die Sie vermeiden, weil Sie befürchten, dass ein Angstanfall auftreten könnte (z.b enge Räume,Menschenmengen, Kaufhäuser oder ähnliches)? Wenn ja, welche sind dies?

4 Zwang Haben Sie schon einmal wiederholt und länger andauernde Ideen, Gedanken oder Vorstellungen gehabt, die Ihnen unsinnig und lästig erschienen sind (z.b. die Vorstellung sich zu beschmutzen oder infizieren, der Gedanke, Sie könnten jemandem etwas antun? Wenn ja, bitte beschreiben Sie diese: Haben Sie jemals das Gefühl verspürt bestimmte Dinger immer wieder tun zu müssen (z.b. sehr häufiges Handewaschen oder ständiges kontrollieren elekrischer Geräte oder ständiges zählen bestimmter Dinge)? Wenn ja, bitte beschreiben Sie diese Handlungen: Depressionen Waren Sie jemals länger als 2 Wochen bedrückt und niedergeschlagen und hatten kein Interesse an Dingen, die Ihnen sonst Freude machen? Wenn ja, kreuzen Sie bitte an welche der folgenden Gefühle bei Ihnen auftraten: O Gewichtsverlust oder Gewichtszunahme (ohne Diät) O Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf O Unruhe, ständig in Bewegung sein O Müdigkeit oder Energielosigkeit O Schuldgefühle O Konzentrationsstörungen O Entscheidungsunfähigkeit O wiederkehrende Gedanken an den Tod O Selbstmordgedanken

5 O O Selbstmordversuch Gefühl der Wertlosigkeit Haben Sie solche Gefühle auch jetzt? Essverhalten Körpergrösse: cm Körpergewicht: kg Bitte geben Sie nachfolgend ihr höchstes und niedrigstes Körpergewicht seit Ihrem 14- Lebensjahr: höchstes: kg mit Jahren niedrigstes: kg mit Jahren Hatten Sie schon einmal einen Essanfall (essen grosser Nahrungsmengen in kürzester Zeit, ohne ohne aufhören zu können? Steuern Sie nach einem Essanfall gegen um nicht zuzunehmen (Erbrechen, Diäten,Abführmittel, Fasten)? Wenn Ja, wie machen Sie dies: Versuchen Sie Ihr Gewicht unter einer bestimmten Grenze zu halten? Wenn ja, wie hoch ist diese Grenze in kg? Was machen Sie, um nicht zuzunehmen? Alkohol An wievielen Tagen die Woche trinken Sie Alkohol? Wieviel Alkohol trinken Sie an einem Tag, an dem Sie Alkohol trinken? Befanden Sie sich jemals in ambulanter oder stationärer Behandlung wegen übermässigem Alkoholkonsum?

6 Schmerzen Gab es Zeiten, in denen Sie über mindestens 6 Monate ständig Schmerzen hatten Beschreiben Sie bitte die Schmerzen mit eigenen Worten: _ In welchen Körperteilen befinden sich die Schmerzen? Schlaf Haben Sie Probleme einzuschlafen? Wenn ja, wie lange brauchen Sie um einzuschlafen? Haben Sie Probleme durchzuschlafen? Wieviele Stunden schlafen Sie Nachts ohne Unterbrechung? Schlafen Sie manchmal tagsüber ein?

7 Partnerschaft und Sexualität Wie würden glücklich oder unglücklich würden Sie derzeit Ihre Partnerschaft einschätzen? _ Führt einer der unten aufgeführten Punkte in Ihrer Partnerschaft schnell zu Konflikten? O aussereheliche Beziehungen O Eifersucht O Haushaltsführung O Kindererziehung O Kommunikation/Gespräche O Freizeitgestaltung O Kinderwunsch O Zuwendung des Partners O Krankheiten O Alkohol/Medikamente O Attraktivität O Sexualität O Drohungen/Tätlichkeiten O andere: nur für Frauen: Sind Sie schwanger? Planen Sie eine Schwangerschaft? Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!!!

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