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1 Gesundheitsfragebogen von: Datum:

2 Personalien Vorname: Telefon: Geburtsdatum: Zivilstand: Nachname: Alter: Kinder: Beruf: Hobbies: Persönliche Ziele Was möchten Sie erreichen? Wann möchten Sie ihr Ziel erreicht haben? Wie wird das für Sie aussehen, wenn Sie ihr Ziel erreicht haben? (Wohlbefinden, Handlungen, Gedanken etc.) Welche Erwartungen oder Anliegen habe ich als Gesundheitstrainerin zu diesem Zeitpunkt für Sie erfüllt? Welche positiven Aussagen können Sie an Ihrem erreichten Ziel machen? Alexandra Summer Zanana Living Yoga Seite 2 von 8

3 Einschätzung der persönlichen Situation Ernährung Bewegung Entspannung Berufliche Situation Familiäre Situation Legende 1 = schlecht, könnte viel besser sein 5 = optimal, fühlt sich gut an Alexandra Summer Zanana Living Yoga Seite 3 von 8

4 Aktueller Gesundheitszustand Körpergrösse in cm: Gewicht: BMI: Fettanteil in %: Blutdruck: Ruhepuls: Wie ist Ihr allgemeines Wohlbefinden? gut mittel schlecht Sind Sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung? ja nein Wenn ja, weshalb? Nehmen Sie zur Zeit Medikamente? ja nein Wenn ja, welche? Trifft eine oder mehrere Aussagen auf Sie zu? Herz/Kreislauf-Beschwerden (auch Herzschrittmacher) Bluthochdruck Allergien (auch Medikamente) Asthma Konzentrationsschwäche Schmerzen Schwangerschaft Stimmungsschwankungen Müdigkeit Raucher ja nein wenn ja wieviel? Alkohol ja nein wenn ja wieviel? Operationen ja nein Wenn ja, welche? Krankheiten in der Familie? ja nein Wenn ja, welche? Bewegungseinschränkungen ja nein Wenn ja, welche? Alexandra Summer Zanana Living Yoga Seite 4 von 8

5 Ernährung Was trinken Sie hauptsächlich und wieviel pro Tag? Wieviel Kaffee? Koffeinfrei Wie oft essen Sie pro Tag? 1x 2x 3x 4x 5x Sie essen Früchte 1x 2x 3x Gemüse 1x 2x 3x Kohlenhydrate ( Pasta, Reis, Brot) 1x 2x 3x Milchprodukte 1x 2x 3x Fisch 1x 2x 3x Fleisch 1x 2x 3x Soja Produkte 1x 2x 3x Fette, Öle, Butter 1x 2x 3x Süsses 1x 2x 3x Vollkornprodukte 1x 2x 3x Wieviel Zeit nehmen Sie sich dafür? Sie sind Vegetarier Veganer Anderes, nämlich: Alexandra Summer Zanana Living Yoga Seite 5 von 8

6 Bewegung Sind Sie sportlich aktiv? Wenn ja, welche Sportarten? Wie häufig treiben Sie Sport und wie lange? Bewegen Sie sich im Alltag? Wie sieht Ihr Arbeitsweg aus? Wie lange dauert ein Arbeitsweg (in Min.)? länger als 120 Min. Transportmittel Arbeitsweg? Tram/Bus Auto Fahrrad Zu Fuss Moped Transportmittel Alltag/Privat? Tram/Bus Auto Fahrrad Zu Fuss Moped Bewegung im Alltag während der Woche? Bewegung am Wochenende? Alexandra Summer Zanana Living Yoga Seite 6 von 8

7 Entspannung Wie können Sie sich am besten entspannen? Wie oft entspannen Sie sich bewusst während des Tages? Wieviel Schlaf brauchen Sie, um am Morgen ausgeruht zu erwachen? Wann gehen Sie im allgemeinen schlafen? Was machen Sie bevor Sie schlafen gehen? Schlafgewohnheiten? Haben Sie gewisse Symtome während des Schlafens ( z.b. Zähneknirschen, Nachtwandeln, Schnarchen)? Alexandra Summer Zanana Living Yoga Seite 7 von 8

8 Vertraulichkeitsvereinbarung Hiermit bestätige ich, den Fragebogen zu meinem aktuellen Gesundheitszustand wahrheitsgetreu beantwortet zu haben und allfällige Ergänzungen oder Änderungen untenstehend mitgeteilt zu haben. Bemerkungen, Ergänzungen: Ort, Datum Unterschrift Vielen Dank für das entgegengebrachte Vertrauen. Ich freue mich sehr, Sie auf Ihrem Weg zu einem gesünderen Leben begleiten zu dürfen. (Alle Angaben unterstehen der vollen Schweigepflicht meinerseits und werden nicht an Dritte weitergegeben. Dieser Gesundheitsfragebogen besteht aus total 8 Seiten und ist nur in dieser vollständigen Form gültig). Alexandra Summer Zanana Living Yoga Seite 8 von 8

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