Anamnesebogen Schmerzen

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1 Anamnesebogen Schmerzen Personendaten Name, Vorname:. Datum:. Geburtsdatum:. Adresse:. Telefon:. Beruf / Arbeit:.. . Familienstand:... Haben Sie Kinder?... Wenn ja, wie viele?... Alter / Geschlecht? Behandlungsziele Grund des Besuchs:. Ziele & Nebenziele der (Hypnose-) Behandlung: Seit wann besteht das zu behandelnde Thema?. Gesundheitliche Situation: Bestehen derzeit noch andere aktuelle gesundheitliche oder emotionale Probleme oder gesundheitliche Sondersituationen (z.b. Schwangerschaft, Krankheiten, Operationen)? Werden zurzeit Medikamente eingenommen (bitte alle angeben)? Wie werden diese vertragen? Sind Nebenwirkungen bekannt? Wurde schon einmal aus irgendeinem Grund eine Psychotherapie besucht? Wenn ja, weshalb und wie waren die Ergebnisse? Sophie Scholl Str. 6, Schwieberdingen & Friedrich-Glück-Straße 20, Schorndorf-Schornbach 1

2 Wurde konkret für das zu behandelnde Thema bereits eine andere Therapie angeraten oder durchgeführt? Wie waren die Ergebnisse? Sind ähnliche Probleme aus der Familie bekannt? Existieren psychische Erkrankungen in der Familie oder treten andere Erkrankungen in der Familie besonders häufig auf? Sind Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt? Wenn Ja welche? Lebensgewohnheiten Rauchen Sie wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag? Trinken Sie Alkohol wenn ja, wie häufig und wie viel?.. Nehmen Sie Drogen ein oder haben Sie früher Drogen eingenommen?. Bewerten Sie bitte auf einer Skala von 0-10 (0 ist das Minimum, 10 das Maximum) Ihr derzeitiges allgemeines Stresslevel und benennen Sie die Hauptursachen des Stress, falls vorhanden Machen Sie regelmäßig Sport wenn ja, welchen Sport und wie häufig? Wie sind Ihre typischen Schlafenszeiten? Kommen Sie mit diesen gut zurecht? Sophie Scholl Str. 6, Schwieberdingen & Friedrich-Glück-Straße 20, Schorndorf-Schornbach 2

3 Wie ernähren Sie sich (regelmäßig / gesund/ ausgewogen)? Bekommen Sie genug Licht / Sonne? (evtl. Saisonal abhängige depressive Verstimmungen in der Winterzeit oder bei Büroangestellten?) Befinden Sie sich in einer Beziehung? Bestehen hierin oder generell im familiären Bereich aktuelle Krisen oder Unzufriedenheiten? Fühlen Sie sich überfordert? privat beruflich nicht überfordert Wenn Ja wodurch? Fühlen Sie sich in Ihrer beruflichen Tätigkeit anerkannt u. akzeptiert? Ja Nein Von wem?.. Wird von irgendeiner Seite Druck auf Sie ausgeübt? Ja Nein Von wem?.. Fragen zu den Schmerzen Bitte beschreiben Sie selbst in kurzen Worten Ihre/n Schmerz/en und ihre derzeitige Situation: Wo befindet sich Ihr Schmerz? Bei großflächigen Schmerzen: Wo befindet sich das Maximum?... Strahlt der Schmerz aus wenn ja, wohin? In welchen Situationen tritt der Schmerz auf?. Sophie Scholl Str. 6, Schwieberdingen & Friedrich-Glück-Straße 20, Schorndorf-Schornbach 3

4 Gibt es einen bestimmten Auslöser, durch den der Schmerz beginnt?.. Wie lange hält der Schmerz an, wenn er einmal ausgelöst ist? Wie ist der Verlauf des Schmerzes bis er wieder ganz abgeklungen ist?.. Wann und wo trat der Schmerz zum ersten Mal auf?. Entwickelte sich der Schmerz plötzlich oder allmählich?.. Wie oft tritt der Schmerz auf?. Wie war der Gesamtverlauf des Schmerzes seit dem ersten mal als er auftrat?. Hat sich der Schmerz mit der Zeit verändert?.. Hat sich die Art des Schmerzes verändert? Sind seitdem noch weitere Schmerzen hinzugekommen?.. Wie fühlt sich der Schmerz an? Bitte beschreiben Sie zuerst selbst, wie Sie Ihren Schmerz in Worte fassen würden. Welche Adjektive würden am besten zu Ihrem Schmerz passen? (bspw. ziehend, drückend, stechend, brennend, pochend etc.) Betrachten Sie diese Probleme als schwer mittelschwer leicht? Wie stark würden Sie Ihren Schmerz bzw. Ihre Schmerzen (bei mehreren Schmerzarten bitte einzeln bewerten) auf einer Skala von 0-10 einstufen? Sophie Scholl Str. 6, Schwieberdingen & Friedrich-Glück-Straße 20, Schorndorf-Schornbach 4

5 Wie unterscheidet sich die Schmerzstärke im Ruhezustand oder in Bewegung? Mit welcher Schmerzstärke könnten Sie gut leben? Welche Schmerzstärke muss mindestens erreicht sein, damit Sie einen normalen Alltag leben können? Gibt es Tätigkeiten, Situationen oder Außeneinflüsse, die sich auf den Schmerz auswirken und ihn verändern? Wenn ja, wie und in welchem Maß? Welchen Einfluss hat eine Haltungs- oder Lageänderung?. Wie wirkt sich Bewegung und Belastung auf den Schmerz aus? Wie Ruhe und Entspannung? Haben irgendwelche Personen Einfluss auf das Behandlungsthema (Partner, Kollegen, Chef, Familie)? Gibt es weitere Dinge, in Ihrem Leben, die sie gerne: beenden beginnen besser machen anders machen möchten? Bitte kurz beschreiben: Gibt es etwas, was den Schmerz lindert oder womit Sie den Schmerz wieder abstellen können? Welche Therapieversuche wurden bisher unternommen? Sophie Scholl Str. 6, Schwieberdingen & Friedrich-Glück-Straße 20, Schorndorf-Schornbach 5

6 Wie haben diese gewirkt?.. Werden derzeit noch Therapien durchgeführt? Wenn ja, wie sind die Ergebnisse? Wurden oder werden Medikamente eingenommen? Wenn ja, wie war oder ist die Wirkung? Welche Wünsche / Erwartungen haben Sie von der Therapie hier in dieser Praxis? Haben Sie von anderen Schmerzpatienten gehört oder gelesen, bei denen eine solche Therapie gut angeschlagen hat? Haben Sie konkrete Vorstellungen, was der Therapeut für Sie tun kann? Welches Ergebnis sollte mindestens erzielt werden, damit sich diese Therapie für Sie rentiert hat? Fragen zur Hypnose Wurden Sie schon einmal hypnotisiert? Wenn ja, wie war das, wie ist der Kollege vorgegangen? Haben Sie selbst Kenntnisse in einer Therapie- oder Coaching-Methode oder in einer meditativen Anwendung (NLP, Mentaltraining, Selbsthypnose, Yoga u.ä.) und dadurch ggf. auch Trance-Erfahrung? Sind Sie bereits über einen Ablauf einer Hypnose-Behandlung informiert und wissen Sie, worauf Sie selbst dabei achten sollten? (siehe Aufklärungsbogen für Neuklienten) Sophie Scholl Str. 6, Schwieberdingen & Friedrich-Glück-Straße 20, Schorndorf-Schornbach 6

7 Wie stellen Sie sich eine Hypnosebehandlung nach Ihren aktuellen Kenntnissen vor? Gibt es etwas, was der Behandler besonders beachten sollte (sollte er etwas unbedingt tun oder sollte er etwas unbedingt vermeiden)? Sonstige Anmerkungen und Vereinbarungen: Hiermit bestätige ich die Richtigkeit obiger Angaben und bin mir bewusst, dass fehlerhafte Angaben die Wirkung der (Hypnose-) Behandlung beeinträchtigen können. Desweiteren nehme ich zur Kenntnis, dass Frau Betz die (Hypnose-) Behandlung auf rein psychischer Ebene durchführt. Für die Behandlung von körperlichen Krankheiten sollte unbedingt ein Arzt oder Heilpraktiker aufgesucht werden Unterschrift des Klienten Unterschrift Sabrina Betz Sophie Scholl Str. 6, Schwieberdingen & Friedrich-Glück-Straße 20, Schorndorf-Schornbach 7