Gesundheitsfragebogen zur Risikovorprüfung

Transkript

1 1 Dieser Fragebogen soll eine mögliche Antragstellung etwas erleichtern. Bitte füllen Sie den Fragebogen so weit als möglich aus. Sind in einer Frage mehrere Zeiträume möglich, verwenden Sie bitte den längsten Zeitraum. Bei Fragen stehe ich Ihnen gern zur Verfügung. Interessent: Name, Vorname: O weiblich O männlich Geburtsdatum: PLZ: Ort: Straße: Beruf: Status (Ang./Selbst./Stud. usw.): Körpergröße: cm Körpergewicht: kg Raucher: O ja O nein Motorradfahrer: O ja O nein Nettoeinkommen oder Gewinn (bei Selbstständigen): EUR bei Arbeitnehmern Bruttoeinkommen pro Jahr: EUR Besteht eine Absicherung gegen Berufsunfähigkeit (wegen der Abstimmung des Krankentagegeldes auf die Berufsunfähigkeitsversicherung)? Gesellschaft: Tarif: Monatliche Rentenhöhe bei BU: EUR Besteht, bestand oder wurde in den letzten 5 Jahren eine der folgenden Versicherungsarten beantragt (bitte auch abgelehnte Anträge angeben)? Versicherungsart Versicherer Versicherungsumfang von bis Gesetzliche Krankenversicherung Private Krankenversicherung Pflegepflichtversicherung Private Pflegeversicherung Krankentagegeldversicherung Private Krankenzusatzversicherung Machen Sie bitte die folgenden Angaben zur Gesundheit so sorgfältig wie möglich. Lautet die Antwort nein, bitte in den Zeilen NEIN eintragen, Reicht der Platz nicht aus legen Sie ein Beiblatt bei und beziehen sich bitte auf die Frage. Bitte vermerken Sie dann siehe Beiblatt.

2 2 1. Bestehen zur Zeit oder bestanden in den letzten 5 Jahren Beschwerden, Krankheiten, chronische Leiden, Verletzungen, Krankheits oder Unfallfolgen, Tumorerkrankungen, Allergien, organische o- der körperliche Fehler? 2. Besteht oder bestand Arbeitsunfähigkeit (Krankschreibungen) in den letzten 5 Jahren, auch kurzzeitige? Warum und wie lange? 3. Bestehen dauernde Schäden, Behinderungen, Krankheitsfolgen? 4. Sind Sie in den letzten 10 Jahren stationär untersucht und/oder behandelt worden (in Krankenhäusern, Kuren auch Mutter-Kind-Kuren, Reha-, Entzugsbehandlungen, Operationen, Strahlenund Chemotherapien oder sonstigen Heilstätten)? 5. Wurden Sie in den letzten 5 Jahren ambulant operiert? 6. Wurde in den letzten 10 Jahren eine Psychotherapie oder Suchtbehandlung durchgeführt? Wenn ja, bitte Anzahl der Sitzungen und Art der Therapie und/oder Medikamente angeben! 7. Wurde bei Ihnen eine HIV Infektion festgestellt? Wenn ja, wann?

3 3 8. Werden oder wurden in den letzten 5 Jahren regelmäßig Medikamente (auch zur Vorsorge) eingenommen oder verordnet? Bitte Name, Dosis und Behandlungsdauer angeben! 9. Besteht eine Schwangerschaft? Wenn Ja in welcher Woche? Bisherige Komplikationen? 10. Besteht eine Sterilität oder Infertilität? Wenn Ja, wie bisher behandelt? Besteht Kinderwunsch? 11. Besteht eine Fehlsichtigkeit bzw. benötigen Sie eine Sehhilfe? Brille oder Kontaktlinsen? Wenn Ja, mit welcher Stärke? Sind Behandlungen geplant? 12. Werden sonstige Hilfsmittel verwendet (Hörgeräte, Prothesen u. ä.)? 13. Sind ambulante oder stationäre Behandlungen beim Arzt oder Heilpraktiker, Untersuchungen, Kuren angeraten oder beabsichtigt? Die folgenden Fragen zum Zahnstatus (Frage ) müssen nur beantwortet werden, wenn eine Krankenvoll- oder Krankenzusatzversicherung gewünscht ist, ansonsten bitte gleich weiter mit Frage 20.! 14. Erfolgt derzeit eine zahnärztliche Behandlung oder sind solche Maßnahmen angeraten oder beabsichtigt?

4 4 15. Fehlen Zähne außer Weisheitszähne im natürlichen Gebiss, die noch nicht ersetzt sind? 16. Besteht Zahnersatz (z. B. Kronen, Implantate, Brücken, Prothesen)? Bitte auch das Alter des Zahnersatzes angeben! 17. Bestehen Zahn(bett)erkrankungen (Parodontose), gibt es schadhafte / sanierungsbedürftige Zähne oder Zahnersatz oder liegt eine Zahnfehlstellung vor? 18. Waren Sie in den letzten 5 Jahren beim Zahnarzt? Was wurde behandelt? 19. Werden zurzeit kieferorthopädische Maßnahmen durchgeführt bzw. sind solche angeraten? 20. Üben Sie ein oder mehrere risikorelevante Hobbies aus (z.b. Tauchsport, Reitsport, Bergsport, Automobilsport, Luftsport, Kampfsport, Bootsport, Radsport, Ski, Klettern)? Wenn ja, welche/s: 21. Fragen zur Ausbildung/Studium/ausgeübtem Beruf: a) höchster Schulabschluss: b) höchster Ausbildungs-/Studiumsabschluss: c) aufsichtsführend: O ja O nein überwiegend leitend tätig: O ja O nein Personalverantwortung für Mitarbeiter d) Anteil Bürotätigkeit: % Anteil körperliche Tätigkeit: %

5 5 e) Besonderheiten zum Arbeitsverhältnis oder besondere Gefahren im Arbeitsverhältnis (z.b. Akkord- und/oder Schichtarbeit, Gesellschafter-Geschäftsführer, Reisetätigkeit, Umgang mit gefährlichen oder explosiven Stoffen), wenn ja, bitte nähere Angaben: Datenschutzerklärung: Der Interessent willigt, ein dass seine personenbezogenen und Gesundheitsdaten zum Zwecke der Erstellung von Angeboten für Versicherungen erhoben, verarbeitet und genutzt werden dürfen. Diese Daten werden nur nach Rücksprache und Einwilligung durch den Interessenten vom Versicherungsmakler an Dritte (wie Versicherer) weitergegeben. Dem Interessenten ist bekannt, dass der Makler als Versicherungsmakler mit einer Erlaubnis gemäß 34 d GewO tätig ist. Ort: Datum: Unterschrift Interessent: