So bleiben Sie fit, vital und gesund!

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1 VITAMIN- & MINERALSTOFFCHECK MEIN PERSÖNLICHER So bleiben Sie fit, vital und gesund! Sie ernähren sich ausgewogen, vitalstoffreich und vollwertig. Sie bewegen sich viel und gerne, sind ausreichend an der frischen Luft. Sie verstehen es auch mal abzuschalten und die Seele baumeln zu lassen. Eigentlich machen Sie alles richtig, nur manchmal gibt Ihnen Ihr Körper Signale, und da fragen Sie sich fehlt mir noch was? Ob Sie einen tatsächlichen oder einen vorübergehenden Mehrbedarf an Vitaminen und Mineralstoffen haben, können Sie jetzt ganz leicht herausfinden. Neu! Vitamin- & Mineralstoffcheck individuell auf Sie und Ihre persönliche Lebenssituation abgestimmt!

2 VITAMIN- & MINERALSTOFFCHECK MEIN PERSÖNLICHER Vitamin- & Mineralstoffcheck Wie ist Ihr aktueller Vitamin- und Mineralstoffbedarf? Nehmen Sie sich ein paar Minuten Zeit um das Formular (bitte mit schwarzem Kugelschreiber) auszufüllen und Sie werden Ihren Status erfahren. Name: Straße: Kunden-Nr.: Empfehlername/-Nr.: Tel.: PLZ: Ort: Land: Alter: Körpergröße: cm Körpergewicht: kg Geschlecht: weiblich männlich mit Gewicht zufrieden Schwanger: mit Gewicht unzufrieden Stille noch: will abnehmen will zunehmen Berufstätig: Beruf/Familie (Doppelbelastung) Beruf (Angabe freiwillig): Arbeitsplatz: im Freien in Räumen ohne/wenig Tageslicht Weg zum Arbeitsplatz: zu Fuß mit Fahrrad mit Auto/Bus/Bahn, o. ä. Entfernung zum Arbeitsplatz (einfache Strecke täglich): bis ½ Std. ½ 1 ½ Std. über 1 ½ Std. Bildschirmtätigkeit (PC-Arbeit täglich): 1 3 Std. 4 6 Std. über 6 Std. Seite 2 von 5

3 Lebensstil Wie viele Stunden sind Sie sportlich aktiv pro Woche? unter über 5 Rauchen Sie? Stk. täglich Trinken Sie Alkohol? 1 2 mal/wo. 3 4 mal/wo. täglich Wenn, was bevorzugt? Sonstiges Bier Sekt Weißwein Rotwein Schnaps Trinken Sie Softdrinks? 1 2 mal/wo. 3 4 mal/wo. täglich Wenn, was bevorzugt? Limonaden Milkshakes Energy Drinks Schlafen Sie ausreichend (mind. 7 8 Std. täglich)? schlafe unruhig und kurz Haben Sie das Gefühl öfters gestresst oder erschöpft zu sein? Ernährung Essen Sie täglich mind. 300 g Obst (entspricht z. B. den Verzehr von 2 Äpfeln)? oft, nicht tägl., nur selten Essen Sie täglich 3 Portionen Gemüse und/oder Salat, Rohkost? 1 2 Portionen Wie oft essen Sie Vollkornprodukte in Form von Brot, Müsli, Nudeln, Reis pro Woche? 0 2 mal 3 5 mal über 5 mal Essen Sie Hülsenfrüchte? selten Seite 3 von 5

4 Wie oft essen Sie Fisch pro Woche? 1 mal 2 mal über 2 mal nie Wie oft essen Sie in der Kantine oder Fertigprodukte pro Woche? 1 mal 2 mal über 2 mal nie Wie oft essen Sie Fleisch und/oder Wurst pro Woche? täglich 2 3 mal gelegentlich nie Wie viele Eier essen Sie pro Woche? keine 1 3 über 3 Stehen Milch und Milchprodukte auf Ihrem täglichen Speiseplan? 2 3 mal/wo. vertrage ich nicht Essen Sie Nüsse oder Samen, z. B. Sonnenblumenkerne, Kürbiskerne, Mandeln, Walnüsse, etc.?, täglich selten vertrage ich nicht Verwenden Sie tägl. entweder Lein-, Raps-, Walnuss-, Leindotter- oder Hanföl? Wie hoch ist ihre tägl. Trinkmenge in Form von Wasser und/oder Tee (mit Ausnahme von schwarzem Tee)? ½ 1 Liter 2 Liter über 2 Liter Wie viele Tassen Kaffee und/oder schwarzen Tee trinken Sie täglich? über 5 Wie viele Portionen Süßes (auch Kuchen, Torten, Desserts und sonstiges) essen Sie pro Woche? über 5 Wie viele Mahlzeiten haben Sie pro Tag? über 4 Wie ist der Zustand Ihrer Haare? gesund trocken brüchig eher fettig Haarausfall Wie ist der Zustand Ihrer Nägel? gesund weich brüchig rissig haben Form-/Farbfehler Seite 4 von 5

5 Angaben zu Ihrem gesundheitlichen Wohlbefinden Bluthochdruck Laktose-Intoleranz blutverdünnende Medik. Rheuma Depression Diabetes mellitus Schilddrüsenüberfunktion Schilddrüsenunterfunktion Fettstoffwechselstörung Sodbrennen Fructose-Intoleranz Stoffwechselerkrankungen Gicht Verstopfung Gluten-Intoleranz Keine der hier aufgeführten Punkte treffen auf mich zu Nehmen Sie regelmäßig Nahrungsergänzungsmittel und/oder Medikamente ein? Wenn Nahrungsergänzungsmittel, welche? Eiweißpulver Basenpulver Magnesium Calcium L-Carnitin Vitamin D Andere Nahrungsergänzungsmittel: Wenn Medikamente, welche? Abführmittel Blutdruckmittel Diuretika Cholesterinmittel Gichtmittel Diabetes-Medik. Säureblocker Schilddrüsenmittel Antidepressiva Pille Medikament für leichteres Atmen Hinweis: Dieser Vitamin- & Mineralstoffcheck basiert auf Ihren persönlichen Angaben und den Maßstäben des Bundeslebensmittelschlüssels und ersetzt keinen Arztbesuch! Bei gesundheitlichen Problemen wenden Sie sich bitte an Ihren Arzt oder Therapeuten. Den Auftrag für Ihren persönlichen Vitamin- & Mineralstoffcheck (Schutzgebühr 9,00 ) bitte senden an: sana essence GmbH, Daimlerstr. 12, D Günzburg; per FAX: +49(0) oder Weitere Informationen finden Sie unter: Wir freuen uns auf Ihre Informationen und Ihren Auftrag und wünschen Ihnen eine erfüllte Zeit. Ihr sana essence-team Ort, Datum Unterschrift Seite 5 von 5

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