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Harry Alwin Klein
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1 HCK-Fragebogen Mit diesem individuellen Fragebogen ermitteln wir Ihre Bedürfnisse an Vitalstoffen (Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente). Das Resultat ist eine persönliche Mischung all der benötigten Stoffe in Form eines Granulats. Ihr Vorteil: Mit einem Präparat decken Sie Ihre individuellen Bedürfnisse an Mikronährstoffen. Füllen Sie einen Fragebogen aus und senden Sie ihn uns zu. Wir werden Ihre Antworten auswerten und senden Ihnen Ihr persönliches Dossier wieder zurück. Aufgrund dieser Information (Rezept, Kosten, Anwendungsdauer usw.) können Sie diese Mischung bestellen. Die Bearbeitung dieses Fragebogens kostet in der Schweiz Fr zuzüglich Porto in EU-Ländern Euro zuzüglich Porto 1. Allgemeine Fragen Anrede * Name * Geschlecht weiblich männlich Vorname * Geburtsdatum * Strasse * PLZ / Ort * Grösse * Land Gewicht * * Wunschgewicht * cm kg kg Beruf Fettanteil Blutzucker Gesamt-Cholesterin Trigiyceride Harnsäure Blutdruck HDL Cholesterin Homocystein -1-

2 Sie betreiben Sport? Sie betreiben Sport bis zu dreimal wöchentlich bei einer wesentlich erhöhten Pulsfrequenz? Sie betreiben regelmässig Ausdauersport (mindestens 3 Stunden pro Woche) Sie betreiben Leistungssport? Sportart? Ihre Arbeit ist körperlich sehr anstrengend? Erinnern Sie sich zumeist an Ihre Träume? Haben Sie weisse Flecken an den Fingernägeln? Haben Sie ein gutes (akustisches) Namensgedächtnis? Nur von weiblichen Personen auszufüllen: Sind Sie schwanger? Stillen Sie? Nehmen Sie die Pille? Menstruationsbeschwerden? Wechseljahrbeschwerden? Menopause? 2. Ernährungsgewohnheiten Frische Salate (Rohkost) Obst, frische Obstsäfte Gemüse, frische Gemüsesäfte Vollkornprodukte Joghurt, Frischmilchprodukte, Käse Frittiertes, Paniertes Wurst, Geräuchertes Fleisch Fisch Alkoholische Getränke Zucker, Süsswaren, zuckerhaltige Limonaden -2-

3 3. Stress Sind Sie beruflich starken psychischen Belastungen ausgesetzt? Sind Sie privat starken psychischen Belastungen ausgesetzt? Fühlen Sie sich überfordert? Gibt es in Ihrem Umfeld Dinge, die Sie ändern möchten, aber nicht können? Können Sie sich entspannen? Können Sie gut schlafen? Sind Sie mit sich und Ihrem Umfeld zufrieden? 4. Umweltbelastungen Sind Sie am Wohnort starken Auto und/oder Industrieabgasen ausgesetzt? Sind Sie am Arbeitsplatz starken Auto und/oder Industrieabgasen ausgesetzt? Üben Sie eine Tätigkeit mit grösserer Schadstoffbelastung (Insektizide, Pestizide, Herbizide, Schwermetalle, Säuredämpfe) aus? Arbeiten Sie mit Desinfektions-, Reinigungs- oder Lösungsmitteln (Farbe, Lacke, Parfums,...)? Arbeiten Sie häufig am Computer? Benutzen Sie ein Handy? Std./Tag Min./Tag Wohnen oder arbeiten Sie im Bereich von Hochspannungsleitungen? Sind Sie häufig intensiver UV-Strahlung ausgesetzt (Sonne, Solarium)? Wird in Ihrem Umfeld geraucht? Rauchen Sie selbst? Stk./Tag -3-

4 5. Krankheiten und Beschwerden Nehmen Sie zur Zeit vom Arzt verordnete Arzneimittel? Könnte eine Stärkung des Immunsystems für Sie negative Folgen haben (Transplantation, Einnahme von Immunsuppressiva,...)? Fühlen Sie sich in Ihrer Vitalität eingeschränkt? Leiden Sie unter Depressionen? Leiden Sie unter Infekten? Leiden Sie unter Verstopfung? Leiden Sie an Durchfall? Leiden Sie an Blähungen (Völlegefühl)? Leiden Sie an Appetitlosigkeit? Haben Sie (nachts) Muskelkrämpfe? 6. Leiden Sie unter Akne, Haut-, Haar-, Nagelproblemen Alkoholproblemen oder anderen Leberbelastungen (Hepatitis) Herz-, Kreislaufproblemen Entzündlichen Erkrankungen, Rheuma Bluthochdruck Diabetes Typ I Diabetes Typ II Fettstoffwechselstörungen Allergischen Reaktionen, Heuschnupfen Krebs, Krebsnachsorge Arthrose, degenerative Erkrankungen Multipler Sklerose, Alzheimer, Parkinson Neurodermitis Osteoporose Potenzproblemen Psoriasis Schwermetallintoxikation -4-

5 Ort/Datum Unterschrift Senden Sie das ausgefüllte Formular per Post, Fax oder an: Gesundes Wissen GmbH Naturheilpraxis und Drogerie Kirchplatz 8 CH-9410 Heiden Fax: info@gesundeswissen.ch -5-

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