Patientenbefragung. Sehr geehrte(r) Herr/Frau

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1 Praxisgemeinschaft Beitzen Grömansberger Hauptstrasse Siegburg Tel.: Fax: Praxisgemeinschaft Beitzen Grömansberger Hauptstraße Siegburg Patientenbefragung Sehr geehrte(r) Herr/Frau Dr. med. Richard Beitzen Arzt für Allgemeinmedizin Sportmedizin, Chirotherapie Sabine Grömansberger Ärztin für Allgemeinmedizin Akupunktur Öffnungszeiten Mo 7 20 Uhr Di, Mi, Do 7 19 Uhr Fr 7 15 Uhr dieser Fragebogen soll Ihnen die Möglichkeit geben, uns über alle Aspekte Ihrer Gesundheit zu informieren. Bitte nehmen Sie sich Zeit für die zum Teil sehr ausführlichen Fragen und füllen den Bogen möglichst vollständig aus, auch wenn die Antworten uns zum Teil bekannt sein sollten. Sie ermöglichen hierdurch eine optimale medizinische Vorsorge und Beratung. Die gesetzlichen Krankenkassen beschränken unsere Leistungen auf das Notwendige, das Maß des Wirtschaftlichen nicht überschreiten. Für eine optimale Früherkennungsuntersuchung können weitere Untersuchungen als Selbstzahlerleistungen möglich sein. Wir informieren Sie gerne. Wir bieten Ihnen an, Sie an Intervalluntersuchungen zu erinnern. Hierfür benötigen wir Ihr Einverständnis. Ich möchte an wichtige medizinische Termine erinnert werden: Ja Nein Name, Vorname Geburtsdatum Geschlecht männlich weiblich Strasse PLZ und Wohnort Beruf/ Ausbildung Telefon privat Telefon dienstlich Handy Familienstand ledig verheiratet in eheähnlicher Lebensgemeinschaft geschieden verwitwet Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Empfehlung Familie/Freunde Internet sonstige Siegburg, Unterschrift

2 Persönliche Krankengeschichte Aktuelle Beschwerden Haben Sie in den letzen Wochen Beschwerden verspürt? Bekannte Erkrankungen Welche Erkrankungen sind bei Ihnen bekannt? Nennen Sie bitte alle Erkrankungen, auch solche, die uns bereits bekannt sind und solche, die von anderen Ärzten behandelt werden. Haut War/ ist ein Verwandter ersten Grades (Eltern/Kind/Geschwister) an einem Hautkrebs (malignem Melanom, Basaliom) erkrankt? Ja Nein Waren sie in der Vergangenheit schon mal einem Hautkrebs (malignem Melanom, Basaliom) erkrankt? Ja Nein Haben sie Hautveränderungen beobachtet, die sich in Größe und/oder Aussehen verändert haben? Ja Nein Haben Sie bereits in diesem oder im letzten Jahr an einer Hautkrebs-Screening teilgenommen? Ja Nein Ich lehne die Untersuchung der Genitalregion ab und bin darüber informiert, dass daher Veränderungen in diesem Bereich nicht erkannt werden können. Ich bin mit der Untersuchung der gesamten Haut einschließlich Genitalregion einverstanden.

3 Sonstiges Gehen Sie regelmäßig zum Zahnarzt? Ja Nein Besuchen Sie einen Heilpraktiker? Ja Nein Haben Sie einen Organspendeausweis? Ja Nein Haben Sie eine Patientenverfügung? Ja Nein Haben Sie einen Impfausweis? Ja Nein Medikamentöse Therapie Welche Medikamente nehmen Sie ein? Bitte geben Sie alle Präparate an, auch wenn Sie von anderen Ärzten verordnet werden. Medikament Dosis Facharzt Unfälle/ Operationen Hatten Sie schon einmal einen Unfall? Sind Sie schon einmal operiert worden? Zeitraum Ereignis

4 Allergien Welche Allergien und/oder Nahrungsmittelunvertäglichkeiten sind bei Ihnen bekannt? Wurde bereits Desensibilisierungen durchgeführt? Ja Nein Auslandsaufenthalte In welchen Ländern waren Sie in den letzten 2 Jahren? Beruf Welchen Beruf üben Sie aus? Wann gingen Sie in Ruhestand? Empfinden Sie Ihren Beruf als körperlich belastend? Ja Nein Empfinden Sie Ihren Beruf als seelisch belastend? Ja Nein Sport Treiben Sie regelmäßig Sport? Ja / Woche Nein Ernährung Wie viel Alkohol trinken Sie am Tag? Wie oft essen Sie Milchprodukte am Tag? Gläser (Getränk) / Tag Rauchen Rauchen Sie? Ja Nein unregelmäßig nicht mehr seit Seit wann rauchen Sie? Welche ungefähre Menge rauchen Sie? Rauchen Sie auch wenn Sie krank sind? Ja Nein

5 Familiäre Krankheitsgeschichte Bitte nennen Sie uns alle bekannten Erkrankungen Ihrer Familie, geben sie zusätzlich soweit bekannt das ungefähre Alter an, in dem die jeweilige Krankheit auftrat. Krankheiten des Vaters Alter verstorben mit Krankheiten der Mutter Alter verstorben mit Krankheiten der Geschwister Wir bedanken uns für Ihre Mitarbeit und stehen bei Fragen gerne zur Verfügung!