Aufnahmefragebogen. Bitte füllen Sie den Aufnahmefragebogen sorgfältig und vollständig aus, vielen Dank.

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1 Bitte füllen Sie den Aufnahmefragebogen sorgfältig und vollständig aus, vielen Dank. 1. Angaben zur Person: Name, Vorname: Geburtsdatum: Adresse: Handy: Angehörige Tel: Gesetzlich versichert: Krankenkasse: Krankenkassennummer: Versichertennummer: Versichertenstatus: Privat versichert: Adresse der Versicherung: Versicherungsnummer: Chefarztbehandlung erwünscht: ja nein Wahlleistungen: 2. Lebenssituation: a. Familienstand* ledig verheiratet geschieden verwitwet b. Anzahl der Kinder:* c. Berufliche und soziale Situation*: Schulabschluss:* Erlernter Beruf:* Aktueller Beruf:* derzeit berufstätig* :Ja nein arbeitsunfähig, seit wann?* Berentet seit:* reguläre Altersrente* Berufs-/Erwerbsunfähigkeitsrente* Alle mit einem * kennzeichneten Felder sind freiwillige Angaben. 1 von 5 QM Aufnahmefragebogen 02/

2 d. Bitte informieren Sie uns vor Anreise bezüglich einer Ihrer unten genannten Kostformen o Unverträglichkeit gegenüber... o Diabetikerkost o Cholesterinarme-, Purinarme-, Kost o vegetarische Kostform o Lactatfreie Kost o reguläre Kostform, (Vollkost oder Reduktionskost) 3. Hausarzt, Überweiser, aktueller Behandler: Hausarzt: behandelnder Arzt oder Therapeut: Name, Vorname: Name, Vorname: Fachrichtung: Fachrichtung: Straße, Hsnr.: Straße, Hsnr.: PLZ, Ort: PLZ, Ort: Tel: Tel: Überweiser: Name, Vorname: Fachrichtung: Straße, Hsnr.: PLZ, Ort: Ort: Tel: Name, Vorname: Fachrichtung: Straße, Hsnr.: PLZ, Tel: Ihre bisherige Krankheiten und Krankenhausaufenthalte: -Kinderkrankheiten: Masern Scharlach Diphtherie Keuchhusten Röteln Windpocken Mumps -Herzerkrankungen/Bluthochdruck: seit wann: -Diabetes mellitus: ja/nein seit: Diät Tabletten Insulin seit: -Stoffwechselerkrankungen (z. B. Gicht, Fettstoffwechsel): -Sonstige Krankheiten (z. B. Tbc, Infektionskrankheiten, Hepatitis): -Operationen/Jahr: -Unfälle/Verletzung: 2 von 5 QM Aufnahmefragebogen 02/

3 Vegetative Anamnese: Appetit: gut mäßig schlecht Durst: vermehrt normal Speisenunverträglichkeit: nein ja Stuhlgang: regelmäßig träge Durchfälle Gewichtsverhalten: konstant Zunahme kg Abnahme kg in Monaten Blasenentleerung: normal gestört nächtliches Wasserlassen wie oft? Inkontinenz: nein ja Husten: nein ja Fieber: nein ja Schlaf: gut Einschlafstörung Durchschlafstörung Alkohol: nie selten gelegentlich täglich was? Nikotin: nein ja Zigaretten tägl. Zigarren/Pfeife tägl. Drogen: nein ja Mangelnde Bewegung: nein ja Freizeitsport: nein ja Stress: nein ja Extremsport: nein ja Allergien: nein ja Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein? morgens mittags abends bei Bedarf Familienstand: ledig verheiratet Lebensgemeinschaft geschieden seit: verwitwet seit: alleinerziehend Anzahl der Kinder: davon wirtschaftlich selbständig 3 von 5 QM Aufnahmefragebogen 02/

4 Häusliche Situation (z. B. Eigenh./Mietw./Fahrstuhl/Garten?) Familiäre finanzielle Situation (z. B. Doppelverdiener, Schulden, Hartz IV) Sozialleistungen (z. B. Krankengeld, Altersrente, Arbeitslosengeld, EU Rente auf Zeit, auf dauer) Laufende Sozialstreitigkeiten: Freizeitverhalten (Vereinstätigkeit/Hobbys/Garten?) Haben Sie einen Schwerbeschädigtenausweis? GdB= v. H. seit Merkzeichen Besteht eine Minderung der Erwerbsfähigkeit? % Bestehen besondere persönliche Belastungen? (Pflege von Angehörigen, familiäre oder berufliche Probleme) Vorbefunde: Aktuelle Röntgenaufnahmen (wann/was?): Computertomographie/Kernspintomographie (wann/was?): Ultraschall (wann/ was?): Andere Befunde: An welchen Arzt oder Therapeuten darf Ihr Abschlussbericht geschickt werden: 4. Welche Symptome haben Sie, die Sie zum Aufenthalt in unserer Klinik veranlassen? 4 von 5 QM Aufnahmefragebogen 02/

5 5. Welche Therapieziele haben Sie für Ihren Aufenthalt in der Klinik? Ort, Datum Unterschrift Patient Bitte füllen Sie alle Felder in gut leserlicher Schrift aus und senden Sie den Aufnahmefragebogen an uns zurück. Herzlichen Dank! Ihr Fachklinik St. Lukas Team *In unserer Fachklinik wird alles getan, um Ihre Patientendaten zu schützen. Ihre Daten werden zweckgebunden für Ihren Aufenthalt verarbeitet und gespeichert. Nach Ablauf der gesetzlichen Frist von 10 Jahren werden die Daten ordnungsgemäß vernichtet. Eine unbefugte Nutzung durch Dritte ist nicht möglich. Für Fragen zum Datenschutz steht Ihnen gerne unsere Datenschutzbeauftragte zur Verfügung. 5 von 5 QM Aufnahmefragebogen 02/