Eingangsfragebogen für:

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1 Eingangsfragebogen für: Name Vorname Geburtstag Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr, Ihnen wurde durch Ihren ambulanten Therapeuten oder Arzt eine psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung empfohlen oder Sie suchen selbst psychiatrische oder psychotherapeutische Hilfe. Bei einer psychiatrischen Behandlung oder einer Psychotherapie handelt es sich um ein therapeutisches Verfahren zur Behandlung psychischer, psychosomatischer Krankheiten oder Leidenszustände. Dabei werden wissenschaftlich fundierte psychologische Verfahren gezielt angewendet, um psychische Krankheits- oder Leidenszustände zu behandeln. Wir stützen unser therapeutisches Angebot auf ein integratives Therapiekonzept bei dem verbale (Gespräche) und nonverbale Therapieformen (Kunst/ Bewegung/ Gestaltung etc.) zur Anwendung kommen, die für die jeweilige Problematik wirksam sind. Wir empfehlen Ihnen dringend anstehende ärztliche Untersuchungen (z.b. Augenarzttermin, o.ä.), Prüfungstermine u/o Termine (z.b. Umzug/ Schuldenberatung/ Anträge bei Behörden, operative Eingriffe, etc.) vor einer Behandlung oder Psychotherapie durchzuführen oder zu klären, da sie sonst den Therapieverlauf stören bzw. den Therapieerfolg sogar verhindern können (Notwendigkeit einer vorzeitigen Entlassung etc.). Damit wir für Sie die möglichst richtige Behandlungsform finden können, bitten wir Sie, den folgenden Fragebogen so gut wie möglich zu beantworten! Dieser Fragebogen dient ausschließlich der Vorbereitung einer psychiatrisch oder psychotherapeutischen Behandlung in unserer Klinik. Er enthält eine Reihe von Fragen zu Ihren bisherigen Erfahrungen und Verhaltensweisen in unterschiedlichen Lebensbereichen. Diese Informationen helfen uns, das Erstgespräch mit Ihnen vorzubereiten, die Zuordnung zu den Therapiegruppen zu erleichtern und gegebenenfalls notwendige Untersuchungen zu planen. Voraussetzung für eine Behandlung in unserer Klinik ist Ihre Bereitschaft, sich im Rahmen verschiedenartiger Gruppentherapien und in der begleitenden Einzeltherapie mit den eigenen Erlebens- und Verhaltensmustern, Krankheitssymptomen und lebensgeschichtlichen Ereignissen auseinanderzusetzen. Es ist wichtig, dass Sie den Fragebogen allein ausfüllen, ohne andere Personen um ihr Urteil oder ihre Meinung zu bitten. Bitte beantworten Sie jede Frage. Selbstverständlich werden alle Ihre Angaben von uns streng vertraulich behandelt. Um die Lesbarkeit Ihrer Angaben sicherzustellen, schreiben Sie bitte in Druckbuchstaben. Seite 1 von 11

2 Bitte senden Sie den Fragebogen ausgefüllt an unsere Anschrift zurück oder bringen Sie ihn persönlich vorbei. KLINIKUM MAGDEBURG ggmbh Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Birkenallee Magdeburg Unsere Klinik hat sowohl ambulante, als auch teilstationäre (Tagesklinik) und stationäre Behandlungsmöglichkeiten. Bitte kreuzen Sie an, welche Behandlungsform Sie bevorzugen würden: o o o Ambulant Tagesklinik Station Welche Therapie ist Ihrer Meinung nach die für Sie notwendige (Mehrfachnennung möglich)?: Therapie für Psychosen Komplextherapie (überwiegend Stützend, Strukturierende Behandlung) Medikamenteneinstellung (Bipolare-) Manisch-Depressive Behandlung Depressionsbehandlung Beratung durch den Sozialdienst Tagesstrukturierung Mutter-Kind-Therapie Psychotherapie (Lerngeschichtlich-verhaltens- Persönlichkeitsmodifizierend fokussiert): SBT (Strategisch Behaviorale Therapie) DBT (Dialektisch Behaviorale Therapie) Therapie für Essstörungen Suchttherapie Traumatherapie Wegen welcher Erkrankung oder Problematik wurde Ihnen angeraten therapeutische Hilfe zu suchen? Seite 2 von 11

3 1. Angaben zu Ihrer Person Vor- und Zuname: Adresse: Telefon: Geburtsdatum: 1.1 Sind Sie aktuell krankgeschrieben? O Ja. Seit wann? 1.2 Aus welchen Gründen wenden Sie sich an uns (Mehrfachnennung möglich)? O Aus persönlichen Gründen O Auf Empfehlung von O Hausarzt/ Psychiater/ Psychotherapeut O Arbeitsamt O Krankenkasse O Jugendamt O Andere: O Andere Gründe: 1.3 Wie haben Sie von unserer Klinik erfahren? Seite 3 von 11

4 2. Zu Ihrer Gesundheit und Ihren aktuellen Beschwerden 2.1 Nennen Sie bitte Ihre aktuellen psychischen und körperlichen Beschwerden. Psychische (seelische) Beschwerden: Körperliche Beschwerden: 2.2 Was sind aus Ihrer Sicht mögliche Ursachen der Beschwerden? 2.3 Haben Sie bisher bereits Maßnahmen zur Besserung Ihrer Beschwerden ergriffen? O Ja. Welche Maßnahmen sind dies und wieso reichen sie nicht aus? Seite 4 von 11

5 2.4 Wie wirken sich Ihre Beschwerden aktuell auf die Beziehungen und Kontakte zu Ihren Mitmenschen aus? auf Ihre berufliche Situation aus? 2.5 Nehmen Sie aktuell Medikamente wegen Ihrer psychischen Beschwerden ein? O Ja. Geben Sie bitte deren Namen, die Dosis und die Dauer der Einnahme an: 2.6 Nennen Sie bitte Ihren Hausarzt und ggf. bei welchem Psychiater/ Nervenarzt oder Psychotherapeuten Sie in ambulanter Behandlung sind. Seite 5 von 11

6 Hausarzt: Psychiater/ Nervenarzt: Psychotherapeut: 2.7 Waren Sie früher schon einmal in ambulanter, tagesklinischer oder stationärer psychiatrischer oder psychotherapeutischer Behandlung? O Ja. Geben Sie bitte an, wann, wo, und - wenn möglich - wegen welcher Diagnose die Behandlung stattgefunden hat: 2.8 Haben Sie früher Medikamente wegen psychischer Beschwerden eingenommen? O Ja. Geben Sie bitte Name, Zeitraum und den Grund für die Beendigung der Einnahme an: 2.9 Welche psychischen Erkrankungen gibt es in Ihrer Familie? 2.10 Rauchen Sie? O Ja. Wie viele Zigaretten täglich? 2.11 Trinken Sie gelegentlich oder regelmäßig Alkohol? Seite 6 von 11

7 O Ja. An wie vielen Tagen in der Woche: Welche Mengen? 2.12 Welche Erfahrungen haben Sie mit anderen (auch sogenannten illegalen ) Drogen? 2.13 Welche körperlichen Erkrankungen haben Sie? 2.14 Nehmen Sie aktuell Medikamente wegen Ihrer körperlichen Krankheiten ein? O Ja. Geben Sie bitte den Namen, die Dosis und die Dauer der Einnahme an: 3. Weiteres zu Ihrer Person 3.1 Wie ist Ihr Familienstand (Mehrfachnennung möglich)? O Ledig O Verheiratet seit O Geschieden seit O Alleinstehend Seite 7 von 11

8 O In Partnerschaft lebend seit 3.2 Haben Sie Kinder? O Ja: Name Alter Welche Schul-/ Hochschulausbildung haben Sie absolviert? O Ohne Abschluss O Förderschule (z.b. Hilfs- oder Sonderschule) O Hauptschulabschluss O Realschulabschluss O Abitur O Hochschulstudium. Welches? 3.4 Welche Berufsausbildung haben Sie absolviert? 3.5 Welche berufliche Tätigkeit üben Sie aktuell oder zuletzt aus? Seite 8 von 11

9 3.6 In welchem Umfang üben Sie diese Tätigkeit aus? O Vollzeit O Teilzeit ( % oder Std./ Woche) O Geringfügige Beschäftigung/ Mini-Job/ 450 -Job 3.7 Welche Einkünfte beziehen Sie aktuell? O Gehalt/ Lohn O Sozialleistungen: O Krankengeld, seit: O Arbeitslosengeld I, seit: O Arbeitslosengeld II, seit: O Alters-/ EU-Rente, seit: O Anderes: O Anderes: 3.8 Stellen Sie bitte kurz Ihre bisherigen beruflichen Erfahrungen dar (mit Jahreszahlen). 3.9 Sind Sie berentet bzw. haben Sie einen Antrag auf Rente gestellt? O Ja, ich bin berentet. Seit wann? Seite 9 von 11

10 O Ja, ich habe einen Antrag auf Rente gestellt. Wann? 3.10 Haben Sie einen Antrag auf eine medizinische oder berufliche Rehabilitation gestellt? O Ja. Wann? 3.11 Haben Sie aktuell juristische Probleme? O Ja. Welcher Art (Strafverfahren, Unterhaltsstreitigkeiten, Verkehrsdelikt etc.)? 4. Zur Planung Ihrer Therapie 4.1 Nennen Sie bitte Ihre Therapieziele in der Rangfolge ihrer Wichtigkeit? 4.2 Wie dringend ist Ihr Wunsch nach einer psychiatrischen/ psychotherapeutischen Behandlung? O Sehr dringend O Dringend O Weniger dringend Seite 10 von 11

11 4.3 Haben Sie Interesse an einer ambulanten, tagesklinischen, stationären oder Mutter-Kind-Interaktions-Therapie? O Ambulante Therapie O Tagesklinische Therapie O Stationäre Therapie O Stationäre Mutter-Kind-Interaktionstherapie (mit Kind im Alter von 0 bis 3 Jahren) Bitte begründen Sie kurz Ihre Auswahl: 4.4 Haben Sie einen Terminwunsch für die Behandlung (bitte mit Begründung)? 5. Raum für weitere Angaben, Fragen oder Bemerkungen Datum Ihre Unterschrift Das Behandlungsteam bedankt sich für Ihre Mitarbeit! Seite 11 von 11