Fragebogen für die Ausbildungsteilnehmer der 2 jährigen Ausbildung in Humanistischer Psychotherapie, der Heldenreise, der Primärwoche

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1 Fragebogen für die Ausbildungsteilnehmer der 2 jährigen Ausbildung in Humanistischer Psychotherapie, der Heldenreise, der Primärwoche Dieser Fragebogen ist mit der Anmeldung abzugeben, spätestens 14 Tage vor Beginn der Ausbildung!!! Bitte kurz halten und aufs Wesentliche beschränken! Wir bitten dich um ehrliche und vollständige Antworten; sie helfen uns, Dich tiefer zu verstehen. Deine Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt. Sie unterliegen den Datenschutzrichtlinien! Vielen Dank! 1. Personalien Vor- und Zuname: Geburtsdatum: Adresse: Tel.Nr.: Mailadresse: Familienstand: eigene Kinder: 2. Zeitangaben zu Therapieerfahrungen, Selbsterfahrung, psychiatrische / psychotherapeutische Behandlungen ambulant / stationär, Diagnosen Ich war in psychiatrischer Behandlung ambulant / stationär Diagnose(n):... Verordnete Med:... Zeitraum der Behandlung:... Sonstige Therapieerfahrung / Selbsterfahrung: Ich war nie in psychiatrischer Behandlung und habe keine Diagnose Version 1 Datum Seite 1 von 4

2 3. Wie ist dein Gesundheitszustand, regelmäßige Medikamente, chronische Krankheiten, sonstiges? Ich habe folgende chronische Krankheit (en): Krankheit(en):... Ich nehme die folgenden Medikamente ein(mit Dosierung): Sonstiges: Medikament (e):... Ich habe keine chronischen Krankheiten und nehme keine Medikamente 4. Hast/hattest du Suchtprobleme (Alkohol, Rauchen, harte oder weiche Drogen, Essen)? Ich habe / hatte Probleme mit Drogen und zwar: Alkohol / Rauchen / harte Drogen / weiche Drogen / Essen Sonstige Anmerkungen: Ich habe keinerlei Suchtprobleme: 5. Kannst du versichern, dass du physisch und psychisch so stabil bist, an der Ausbildung teilzunehmen? Mein Gesundheitszustand ist so stabil, dass ich an der Ausbildung teilnehmen kann Version 1 Datum Seite 2 von 4

3 Anmerkungen: 6. Kurzbeschreibung momentaner Lebensumstände (ausgeübter Beruf, Partnerschaft, ledig, verheiratet) 7. Schule, Ausbildungen, erlernte Beruf/e, Tätigkeiten 8. Herkunftsfamilie Mitglied geb. am ev. gestorben Beruf Geschlecht Vater Mutter Geschwister 9. Wie war deine Beziehung zu Vater, Mutter, Geschwister und die Beziehungen untereinander als Kind und heute? Version 1 Datum Seite 3 von 4

4 10. Gab es erwähnenswerte Ereignisse und Traumata in der Herkunftsfamilie oder Generationen davor? (früher Tod, Krieg, Vertreibung, Gewalt, Missbrauch, Totgeburten, psychische Erkrankungen) 11. Lebensphasen, die wichtig für dich waren? (Hast du Traumata erlebt und wenn ja welche?) 12. Fragen zu deiner Kindheit: Wie war deine Schulzeit? Hattest du Freunde? Wurdest du bestraft? Wenn ja, wie? Wie und in welchem Alter hast du Sexualität das erste Mal wahrgenommen? Wurdest du als Kind sexuell missbraucht? Möchtest du noch etwas über deine Kindheit sagen? 12. Wie siehst du dich selbst? (3-5 Sätze) Datum, Unterschrift... Foto Version 1 Datum Seite 4 von 4

5 Verpflichtungserklärung Studierende Psychotherapie 29FO02-1 ZUSÄTZLICHE TEILNAHMEBEDINGUNGEN für psychotherapeutische Aus- und Fortbildungen bei der Thalamus Heilpraktikerschule Diese Erklärung ist zu Ihrem Wohl und Ihrer Sicherheit, auch für die anderen Teilnehmer, den Dozenten und für Thalamus zum Schutz der Privatsphäre und Gesundheit!!! Die Fortbildung ist keine Therapie und kann eine solche nicht ersetzen; es professionelle Weiterbildung mit Selbsterfahrungsanteilen. Die Teilnahme setzt eine normale physische und psychische Belastbarkeit voraus. ist eine Der/die Teilnehmer/in erklärt, dass er/sie die Verantwortung dafür übernimmt, für die Ausbildung hinreichend physisch und psychisch belastbar zu sein. Der/die Teilnehmer/in erklärt verbindlich die Bereitschaft, in einem Einzelgespräch mit der Ausbildungsleitung über etwaige Einschränkungen seiner/ihrer Belastbarkeit Auskunft zu geben. Diese können sich auf vergangene Erfahrungen, auf psychische oder physische Krankheiten oder sonstige Einschränkungen beziehen. Insbesondere verpflichtet sich der/die Teilnehmer/in, über jegliche persönlichen Erfahrungen mit psychiatrischen Krankheitsbildern zu informieren. Tut er oder sie dies nicht, kann Thalamus vom Vertrag zurücktreten und die Person kann nicht weiter an der Ausbildung teilnehmen. Für diesen Fall werden für den Zeitraum von drei Monaten die Ausbildungsgebühren fällig. Der/die Teilnehmer/in ist frei von ansteckenden Krankheiten ( Hepatitis, Aids, Geschlechtskrankheiten, andere Infektionen ) und nimmt keine bewusstseinserweiternde Drogen oder Medikamente. Der/die Teilnehmer/in verpflichtet sich, verantwortungsbewusst mit den eigenen Entwicklungs- und Veränderungsprozessen umzugehen. Alle Anweisungen, und didaktische Vorschläge sind als Lehrangebote zu verstehen. Der/die Teilnehmer/in verpflichtet sich, zum Schutz der Privatsphäre, über Vorgänge und Informationen, der Teilnehmer und Dozenten betreffend, Stillschweigen zu bewahren. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich diese Regelung zur Kenntnis genommen habe, damit einverstanden bin und mich daran halten werde. Name des Studierenden:... Datum:... Unterschrift:... 29FO02-1 REF_1_ Seite 1 von 1