Anamnesebogen / Neuaufnahme Erwachsene

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1 Naturheilpraxis Michael Eckstein Heilpraktiker Marktplatz Drolshagen Tel Info@Naturheilpraxis-Eckstein.de Anamnesebogen / Neuaufnahme Erwachsene Sehr geehrte Klientin, sehr geehrter Klient, ich freue mich sehr, Sie bald in meiner Praxis persönlich begrüßen zu dürfen! Damit wir bei Ihrem ersten Termin schneller auf Ihre momentane gesundheitliche Situation eingehen können, habe ich diesen Anamnesebogen für Sie vorbereitet. Bitte nehmen Sie sich daher ein paar Minuten Zeit, um die benötigten Angaben einzutragen. Es handelt sich hierbei meist um generelle, medizinische Informationen zu Ihrer Person, die nur einmalig (zum ersten Termin) erhoben werden und in erster Linie der Vollständigkeit der Daten dienen. Gemäß den momentan geltenden AGB werden Ihre Daten selbstverständlich vertraulich behandelt und im Sinne des Datenschutzes lediglich in Ihrer persönlichen Patientenkartei hinterlegt. Soweit Ihnen die benötigten Informationen vorliegen, bringen Sie den Fragebogen bitte ausgefüllt und unterschrieben zu Ihrem ersten Termin mit. Ihre aktuelle gesundheitliche Belastung möchte ich gern mit Ihnen in einem persönlichen Gespräch in meiner Praxis besprechen. Bitte denken Sie auch daran, evtl. vorhandene medizinische Unterlagen (Befunde, Röntgenbilder, Blutanalysen, Impfausweis oder Informationen zu verschriebenen Medikamenten), die Sie von Ihrem behandelnden Arzt erhalten haben, zum ersten Termin mitzubringen. Vielen Dank & herzliche Grüße Michael Eckstein Seite 1 von 7

2 Persönliche Daten Vorname, Name: Strasse, Hausnummer: Postleitzahl, Ort: Telefonnummer: -Adresse: Geburtsdatum: Beruf / Arbeitgeber: Familienstand / Kinder: Körpergröße / Gewicht: Blutgruppe / Blutdruck: Allergien: Hausarzt (mögl. mit Adresse): Bei welcher Krankenkasse sind Sie versichert? gesetzlich: privat: Beihilfe / Post: Wie sind Sie auf diese Praxis aufmerksam geworden? Seite 2 von 7

3 Aufgrund welcher aktuellen gesundheitlichen Belastung wünschen Sie behandelt zu werden und seit wann haben sich die Beschwerden erstmals bemerkbar gemacht? Gab es auslösende Ereignisse, die unmittelbar vor Ihrer derzeitigen gesundheitlichen Belastung aufgetreten sind? (bspw. Unfall, Schmerzen, Trauer, Stress, Medikamente) Was erwarten Sie von meiner Behandlung? Welche Impfungen haben Sie in der letzten Zeit bekommen? Wann waren diese? (Bitte bringen Sie ggfs. Ihren Impfausweis mit.) Seite 3 von 7

4 Gab es Nebenwirkungen? Welche? Sind Sie in der Vergangenheit an Infektionskrankheiten erkrankt? Welche und wann? (bspw. Masern, Röteln, Windpocken, Scharlach, Malaria, Hepatitis, Syphilis, TBC, Salmonellose, Geschlechts- oder Fieberkrankheiten, Polio) Waren Sie innerhalb des letzten Jahres im Ausland? Wo und wann? Gab es in Ihrem Leben besondere bzw. traumatische Erlebnisse? (bspw. Unfall, Nahtod-Erlebnis, Verlust eines nahestehenden Menschen) Wurden Sie schon einmal operiert? Was bzw. wie oft wurde operiert? Seite 4 von 7

5 Haben Sie Narben zurückbehalten? Wo? (Bitte auch andere, kleinere Narben angeben) Gibt es bestimmte Krankheitsbilder, die in Ihrer Familie (Eltern, Großeltern, Geschwister, eigene Kinder) gehäuft auftreten? Welche? (bspw. Krebs, Geisteskrankheiten, Demenz, Stoffwechselstörungen, Migräne, Allergien, Multiple Sklerose, Diabetes, Herz-Kreislauf- und Gefäßerkrankungen) Leiden Sie häufiger (mehr als 3-4 mal jährlich) unter Erkältungskrankheiten? Wurden Sie in den letzten Jahren mit Antibiotika behandelt? Weswegen? Hatten die Antibiotika unerwünschte Nebenwirkungen zur Folge? Welche? Seite 5 von 7

6 Befinden Sie sich z.zt. in medizinischer Behandlung? Bei welchem Arzt? (möglichst mit Adresse) Werden Sie momentan psychotherapeutisch betreut oder ist Ihnen von Ihrem behandelnden Arzt eine solche Behandlung angeraten worden? Bei welchem Therapeuten? (möglichst mit Adresse) Sind Sie bzgl. Ihrer aktuellen Beschwerden in der Vergangenheit schon einmal von einem Arzt, Heilpraktiker oder Therapeuten behandelt worden? Wenn ja, welche Art von Behandlung oder Methode ist angewandt worden? Nehmen Sie momentan Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel ein? Welche? (Bitte bringen Sie ggfs. die Beipackzettel mit) Seite 6 von 7

7 Ich habe die Angaben nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt. Mit meiner Unterschrift bestätige ich deren Richtigkeit. Ort, Datum Unterschrift Klient Seite 7 von 7