Anamnesebogen. Liebe Patientin, lieber Patient,

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1 Anamnesebogen Liebe Patientin, lieber Patient, Im Rahmen unseres integrativen Medizinkonzepts ist eine ausführliche Anamnese (Krankengeschichte) wesentlich für den Behandlungserfolg. Deshalb bitten wir Sie, unseren Fragebogen sorgfältig auszufüllen. Näheres zu unserem Konzept ist auch unserer website zu entnehmen. Für Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Behandelnder Arzt/ behandelnder Heilpraktiker: Pat.nr: Datum: Name: Vorname: Geb.: Welches sind die Beschwerden, wegen derer Sie uns aufsuchen? Bei mehreren Beschwerden bitte angeben, was für Sie zunächst im Vordergrund steht (Hauptbeschwerde)! Hauptbeschwerde: weitere Beschwerden: Seit wann treten die Hauptbeschwerden auf? I I I Monat Jahr Seit wann sind Sie diesbezüglich in Behandlung? I I I Monat Jahr Welche Art der Behandlung(en) haben Sie bezüglich Ihrer Hauptbeschwerden bereits in Anspruch genommen? 1/5

2 Welche Art der Behandlung(en) haben Siesofern vorhanden- bezüglich Ihrer weiteren Beschwerden bereits in Anspruch genommen? Auf nebenstehender Skala sind 2 Kreuze zu setzen. Bitte geben Sie die minimale und maximale Stärke Ihrer Hauptbeschwerden an. Sind Sie durch die Hauptbeschwerden in den Verrichtungen des täglichen Lebens beeinträchtigt? Wie viele AU- Tage hatten Sie aufgrund Ihrer Hauptbeschwerden? Geben Sie bitte alle Ihre bisherigen gesundheitlichen Probleme, Erkrankungen, Diagnosen und Leiden seit der Kindheit an. (Ausgenommen banale Infekte und vorübergehende Befindensstörungen) Listen Sie diese bitte in chronologischer Reihenfolge auf! Wenn Unterlagen dazu vorliegen (Röntgen-, CT- oder MRT-Bilder, Befundberichte, OP-Berichte etc.) bringen Sie diese soweit möglich - mit (wenn möglich als Kopie für unsere Unterlagen) beschwerde- frei keine stärkste Beeinträchtigung Beeinträchtigung Was? Hatten Sie jemals eine der angegebenen Erkrankungen? Welche Operationen wurden wann durchgeführt? Hepatitis O Borreliose O Lippenherpes/Genitalherpes O Pfeiffersches Drüsenfieber O Gürtelrose O OP Wo sind dabei welche Narben entstanden? 2/5

3 Welche Unfälle /Verletzungen haben Sie erlitten? Was? Wo sind dabei welche Narben entstanden? Störfelder: Liegen aktuell (letztes halbes Jahr bis heute) in folgenden Bereichen des Körpers Entzündungen oder Beschwerden vor? Nasennebenhöhlen (Kieferhöhlen): Stirnhöhlen: Ohr: Augen: Mandeln: (Zutreffendes ankreuzen; ggf. Art der Beschwerden und Seite angeben) Kiefergelenke: Kehlkopf/Stimme: Sonstige: In welchem dieser Störfelder gab es früher (inkl. Kindheit) schwerere/wiederkehrende Beschwerden? Nehmen Sie gegenwärtig regelmäßig Medikamente ein? Medikament Zweck Menge/Tag Nahmen Sie früher regelmäßig Medikamente ein? von / bis Medikament Zweck Haben Sie wurzeltote oder wurzelbehandelte Zähne? Wenn ja welche? Welche Zähne fehlen Ihnen? (auch Überbrückungen) Haben oder hatten Sie Probleme mit einem Zahn? (Zahnschmerz, Eiter, ) Wie viele Zähne sind aktuell Amalgam-gefüllt? Wie viele waren es früher? 3/5

4 Welche Weisheitszähne sind.? nicht angelegt: im Kiefer eingeklemmt/noch nicht heraus gekommen: schief gekommen: Bitte jeweils mit angeben, für welchen Weisheitszahn was zutrifft! herausoperiert: gezogen: Hatten Sie eine kieferorthopädische Behandlung? Haben Sie Probleme mit der Verdauung? (zutreffendes ankreuzen) Ja O ggf. wann? Nein O gehäuft Blähungen: Neigung zur Verstopfung: Neigung zu Durchfall: Gibt es bei Ihnen Unverträglichkeiten? Sind Allergien nachgewiesen? Wann haben Sie welchen Sport getrieben? Alter Sportart Welches ist Ihre vorwiegend ausgeübte Tätigkeit? Seit wann führen Sie diese aus? Schätzen Sie Ihre berufliche Stressbelastung auf einer Skala von stressfrei (kein Stress) bis 10 (er Stress) ein. Wie schätzen Sie Ihre allgemeine Lebenssituation traumhaft ein? (10-traumhaft 0 - ) Bitte verwenden Sie für sonstige Bemerkungen die Rückseite. Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! Prof. Dr. rer. nat. Frank Bittmann (HP) Dr. phil. Laura Schaefer (HP) Felix Pietschmann (HP) 4/5

5 Patienten-Aufnahmeformular Name:... Vorname:... Geburtsdatum:... Straße/Nr:... PLZ und Ort:... Telefonnr. privat:... dienstlich:... mobil: Rechnung per Rechnung per Post Private Krankasse: Beihilfe: Gesetzliche Krankenkasse: Name d. Krankenkasse:... Wir möchten gern überprüfen, inwieweit wir Ihnen helfen konnten. Dafür werden die fett eingerahmten Informationen des Fragebogens genutzt. Diese Informationen werden in einer Datenbank - selbstverständlich anonymisiert - ausgewertet. Weitere Befragungen können zum Behandlungsende und zur Überprüfung der Nachhaltigkeit nach einigen Monaten erfolgen. Ich stimme dem zu. Unterschrift:... Für Ihre individuelle Behandlung nehmen wir uns viel Zeit, wesentlich mehr als dies sonst üblich ist. Wir halten diese Zeit für Sie reserviert, die Vorbestellzeiten sind daher z.t. relativ langfristig. Bitte beachten Sie, dass damit bei einem kurzfristigen Ausfall eines Termins für den Therapeuten entsprechend viel Leerlauf entsteht und dieser Termin anderen Patienten nicht mehr angeboten werden kann. Die laufenden Kosten fallen aber dennoch an. Sagen Sie Termine daher bitte möglicht frühzeitig ab, sobald sie dies absehen. Wir behalten und vor, bei unangekündigtem Nichterscheinen oder für unsere Terminplanung zu kurzfristige Absage (<24h), eine angemessene Pauschale zu berechnen. Einverständnis des/r Patienten/in:.... Nur für Versicherte der privaten Krankenkassen Mir ist bekannt, dass die erbrachten medizinischen Leistungen bis zu einem GOÄ Steigerungssatz von 3,5 in Rechnung gestellt werden können. Ich erkläre hiermit, den ggf. zu meinem versicherten GOÄ-Steigerungssatz entstehenden Differenzbetrag privat und unabhängig von der Zahlung meiner Krankenversicherung zu liquidieren. Unterschrift:... Ort/Datum:.... 5/5