Fragebogen für eine homöopathische Anamnese bei Erwachsene

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1 Fragebogen für eine homöopathische Anamnese bei Erwachsene Sie sind hierhergekommen, damit Sie gesund werdedn oder zumindest eine Besserung Ihrer Beschwerden erfahren. Deshalb möchte ich das am besten passende homöopathische Arzneimittel finden. Um dieses zu erreichen, bin ich auf Ihre Mitarbeit angewiesen: Das homöopathische Arzneimittel wird hauptsächlich auf Grund der von Ihnen angegebenen Symptome gefunden. Deshalb sollten Sie ganz frei und möglichst vollständig die Fragen beantworten. Keine der Fragen ist unnötig und dient lediglich zur Findung des Arzneimittels. Anleitung zur Beschreibung der Beschwerden: Wo: Wie: Wann: Wodurch: Bitte geben Sie den genauen Ort der Beschwerden oder Schmerzen an. Falls sich die Beschwerden ausbreiten, geben Sie auch dieses an. Beschreiben Sie die Empfindungen der Beschwerden oder Schmerzen mit den Worten Ihren eigenen Worten (z.b. es tut weh, als wenn einer mit dem Messer sticht oder es kribbelt wie Ameisen). Wann treten die Beschwerden auf (Tageszeit, Jahreszeit, Wetter, andere Einflüsse)? Welche Faktoren verbessern oder verschlechtern die Beschwerden (kalter Wind, Ärger, Wärme, Kälte)? Nennen Sie auch auslösende Faktoren für die Erkrankung oder Beschwerden. Absonderungen: Bitte geben Sie die Menge, die Zeit oder die Bedingungen an, unter denen sich die Absonderungen verändern (z.b. Nase läuft nur an frischer Luft). Beschreiben Sie die Beschaffenheit, Konsistenz, Farbe und Geruch der Absonderungen. 1

2 Der Fragebogen hat mehrere Teile: 1. Persönliche Daten 2. Aktuelle Beschwerden 3. Familienerkrankungen 4. Ihre Vergangenheit 5. Allgemeines 6. Kopf-zu-Fuß-Anamnese 7. Psychische Symptomatik Bitte beantworten Sie die Fragen ausführlich, halten Sie nichts zurück, denn damit ermöglichen Sie eine gute homöopathische Verordnung. Alle Informationen werden streng vertraulich behandelt und in keiner Datenbank gespeichert. Vielen Dank für Ihre Mithilfe. Legen Sie bitte ein aktuelles Farbfoto bei. 1.Persönliche Daten: Datum: Vorname und Nachname: Größe: Gewicht: Straße und Wohnort: Telefon: Geburtsdatum : Kinder/ Jahrgänge: Familienstand: Beruf: Körpergröße: Gewicht: Haarfarbe: Kranken- Versicherung: 2

3 2. Wegen welcher Beschwerden kommen Sie in homöopathische Behandlung? seit wann gibt es diese Beschwerden? wo genau sind sie (falls bestimmbar)? wie fühlen sich die Schmerzen an (falls vorhanden und beschreibbar)? was bessert die Beschwerden (auch wenn vielleicht nur kurz Linderung eintritt)? was verschlimmert die Beschwerden? gibt es bestimmte Zeiten, zu denen die Beschwerden schlimmer sind? wodurch wurden die Beschwerden ausgelöst? Sind von Krankenhäusern, Ärzten oder Heilpraktikern schon Diagnosen gestellt worden und welche? Berichte usw. bitte zur Erstkonsultation mitbringen! Welche Medikamente haben Sie in der letzten Zeit genommen oder nehmen Sie noch? 3

4 3.Familienerkrankungen: Hat es bei Ihren Vorfahren, Geschwistern, sonstigen Blutsverwandten auffällige oder schwerwiegende Krankheiten gegeben? Z.B. Krebs, psychische oder Geisteskrankheiten, Selbstmord, Süchte, Medikamentenmissbrauch, Impfschäden, Herzerkrankungen,Bluthochdruck, Schlaganfall, Diabetes, Gicht, Rheuma, Steinleiden (Nieren-/Gallensteine), Leberkrankheiten, Magen-Darm-Beschwerden, Epilepsie, Multiple Sklerose, Demenz, Alzheimer, Parkinson,Hautkrankheiten, Allergien, Asthma, Tuberkulose, Geschlechtskrankheiten, usw. Wie alt sind bzw. wurden Ihre Eltern / Großeltern? 4.Ihre eigene Vergangenheit: Welche Infektions- oder Kinderkrankheiten haben Sie durchgemacht? Welche besonders stark, wann, blieb etwas zurück? Welche antibiotisch behandelt? Welche Impfungen haben Sie bekommen? Hatten Sie Impfreaktionen? Sind die Pockenimpfungen angegangen? Bitte den Impfpass mitbringen! 4

5 Welche Operationen wurden durchgeführt und wann war das? Hatten Sie Verletzungen? z.b. auch Kaiserschnitt, Zangengeburt, Kopfverletzungen, Knochenbrüche, andere Unfälle, Schock usw.? Was wissen Sie noch aus Ihrer Kindheit? gab es z.b.auffälligkeiten in Ihrer körperlichen oder geistig emotionalen Entwicklung? Hatten Sie besondere Ängste oder Verhaltensauffälligkeiten? Prägende Erlebnisse oder Traumatisierungen? Hat es in Ihrer Vergangenheit in bestimmten Regionen oder Funktionen schon einmal stärkere Beschwerden gegeben (bitte unterstreichen und gegebenenfalls erläutern): Psyche, Schwindel, Kopf, Augen, Sehfähigkeit, Ohren, Hörfähigkeit, Nase, Geruchssinn, Gesicht, Mund, Zähne, Zunge, Mandeln, Hals, Schilddrüse, Magen, Bauch, Leber, Gallenblase, Darm, Bauchspeicheldrüse, Verdauung, Stuhlgang, Nieren, Blase, Prostata, Gebärmutter, Eierstöcke, Brüste, Genitalien, Kehlkopf, Atmung, Husten, Lungen, Herz, Kreislauf, Rücken, Arme und Beine, Muskeln, Gelenke und Knochen, Haut, Fieber, Schwitzen/Frieren, Sonstiges? Können Sie das erste Auftreten dieser Beschwerden zeitlich (ungefähr) zuordnen? 5