Fax: 0571/ Post: INTERSENIO 24 Königstr Minden
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- Hertha Bauer
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1 1. Kontaktperson Nachname: Vorname: Geburtsdatum: Telefon / Handy: Fax: Straße: PLZ / Ort: 2. Betreuungsfall bei 2 Patienten: bitte Bogen für 2. Person ausfüllen Geschlecht: weiblich männlich Nachname: Vorname: Geburtsdatum: Telefon / Handy: Straße: PLZ / Ort: Gewicht: kg Größe: cm 3. Betreuungsbedarf Gewünschte Dienstleistungen Der Kauf von notwendigen Lebensmitteln und Arzneimitteln
2 Hygienische Reinigung und Lüftung des Raumes, wo der ältere Mensch lebt Hilfe bei der Annahme von Medikamenten und Frequenzsteuerung ihrer Zulassung Waschen und Bügeln der Bettwäsche des Hilfebedürftigen Speisezubereitung für eine ältere Person Hygienische Betreuung Durchführung von medizinischen Verfahren Hilfe beim Essen Begleitung bei Spaziergängen Diagnosen Altersbedingte Gehschwäche Alzheimer Arthrose Astma Blutdruck niedrig hoch Demenz beginnende volle Dekubitis Dialysepatient Geistig behindert Herz-Kreislauf Inkontinenz
3 Krebs MS Osteoporose Parkinson Rheuma Stoma Thrombose Diabetes insulinpflichtig Schlaganfall rechts links Sonstige Krankheiten (beschreiben): Pflegedienst Pflegestufe: (aktuelle oder beantragte) keine Pflegestufe Pflegestufe 0 Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 Erfolgt derzeit eine Versorgung: ja nein soll abbestellt werden Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst: Wie oft:
4 Einschränkungen Sprache: keine geringe starke Hörvermögen: keine geringe starke Hörgerät: ja nein Sehvermögen: keine geringe starke Brille: ja nein Mobilität: uneingeschränkt mobil leicht gehbehindert rollatorfähig rollstuhlfähig bettlägerig weglaufgefährdet sturzgefährdet muss gehoben werden Hilfsmittel (z.b. Treppenlift): nicht vorhanden vorhanden: Körperpflege: selbständig braucht Hilfe volle Übernahme An- u. Auskleiden: selbständig braucht Hilfe volle Übernahme Ausscheidungen: Urin: kontinent teilweise inkontinent inkontinent Hilfsmittel: Windeln Vorlagen Urinflasche Katheter Puffi sontige: Stuhl: kontinent teilweise inkontinent inkontinent Hilfsmittel:
5 Sonstiges Essen und Trinken: selbständig braucht Hilfe volle Übernahme Schlafstörung: keine gelegentlich Schlaf-/Wachrhythmus gestört Sind nächtliche Einsätze notwendig: nie bzw. selten (max. 3 x pro Woche) gelegentlich (4 bis 7 x pro Woche) häufig (mehrmals pro Nacht) Wie ist der Patient vom Wesen und Charakter: geduldig ungeduldig liebevoll guter Umgangston manchmal ungehalten Zu verrichtende Haupttätigkeiten: Interessen der zu betreuenden Person (Freizeitgestaltung/besondere Tätigkeiten): 4. Gewünschte Pflegekraft Wo wird Pflege benötigt: Gewünschter Betreuungsbeginn: Voraussichtliche Dauer: Geschlecht: weiblich männlich unwichtig Gewünschtes Alter ca.: Gewünschte Sprachkenntnisse (Deutsch): ausreichend gute sehr gute Führerschein: ja (Aufpreis) nein Raucher: ja nein unwichtig Ja, Rauchen aber nur draußen
6 Weitere Eigenschaften: 5. Rahmenbedingungen Lage: Großstadt Kleinstadt Dorf ländlich Wohnsituation: Villa Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß, ca.): 10 min 20 min 40 min Unterbringung der Pflegekraft: Eigene Wohneinheit Eigenes Zimmer/ eigener Bereich Eigenes WC Eigenes Bad Eigener Fernseher Bett Tisch Schrank Internet-Anschluss Weitere Anmerkungen, Informationen, Wünsche: Datum: Unterschrift:
7 Sie erhalten in den nächsten Tagen ein unverbindliches und kostenloses Angebot.
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