Ernährungsmedizinischer Check
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- Fritzi Schumacher
- vor 7 Jahren
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Transkript
1 Ernährungsmedizinischer Check Lieber Kunde! Ich freue mich, dass Sie sich entschlossen haben, einen wertvollen Schritt für Ihre Gesundheit und Ihr Wohlbefinden zu unternehmen! Gerne unterstütze ich Sie dabei! Bitte füllen Sie diesen Check gewissenhaft aus und nehmen ihn dann zum vereinbarten Termin mit. Damit ist es mir möglich, ein ganz auf Ihre Bedürfnisse zugeschnittenes Programm zu entwickeln. WICHTIG: alle von Ihnen erhaltenen Daten unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Ihr Termin: Honorar: Gutschein Folgenden Zahlungsmodus können Sie wählen: Barzahlung Zahlung mit Erlagschein Ratenzahlung nach Absprache Können Sie einen vereinbarten Behandlungstermin nicht wahrnehmen, werden Sie ersucht, dies mindestens 24 Stunden vorher mitzuteilen (Mo-Fr ) Andernfalls sind Sie verpflichtet, die Behandlungskosten der unterbliebenen Beratung zu tragen. Familienname, Vorname Adresse -adresse Telefon / Mobil / Fax Geburtsdatum Bitte bringen Sie zum vereinbarten Termin mit: Ausgefüllten Fragebogen Medizinische Befunde & Diagnosen, falls vorhanden Welche Erkrankungen & Beschwerden haben Sie? Welche Medikamente od. Präparate, Nahrungsergänzungen nehmen Sie ein? Datum: Unterschrift:
2 1) Was sind Ihre Wünsche? О Körperfettreduktion, mein Wunschgewichtsbereich ist: von bis kg О Leistungssteigerung О Verbesserung von Wohlbefinden О Muskelaufbau О Linderung von Beschwerden Wenn ja, welche: О Sonstige Ziele: 2) Haben Sie Magen-Darm-Beschwerden? 3) Stuhl Blähungen Verstopfung Sodbrennen Völlegefühl О selten О selten О selten О selten О gelegentlich О gelegentlich О gelegentlich О gelegentlich О häufig О häufig О häufig О häufig О andere Beschwerden? Haben Sie auffallend hellen oder auffallend dunklen Stuhl bemerkt? О ja О nein Hinterlässt der Stuhl oft Spuren in der Toilete О ja О nein 4) Wohlbefinden - Leistungsfähigkeit 5) Schlafqualität О (1) Ich fühle mich sehr fitt. О (2) Ich fühle mich ganz gut. О (3) Ich bin gelegentlich müde. О (4) Ich bin öfters müde und abgeschlagen. О (5) Ich fühle mich ständig müde und abgeschlagen. О Ich schlafe sehr gut und tief. О Ich schlafe schwer ein. О Ich habe Schlafstörungen. О Ich muss öfters nachts zur Toilette. О Ich werde nachts wach und habe Hungergefühle. 6) Berufliche Tätigkeit: Arbeitszeit? О regelmäßig von bis. О unregelmäßig О in Pension 7) Haushalt - Leben Sie: О alleine О mit Partner О mit Partner und Kindern О ohne Partner mit Kindern
3 8) Sport & Bewegung О 1 x wöchentlich О 2-3 x wöchentlich О Welche Bewegung und ungefähres Stundenausmaß pro Woche? О Radfahren h / Woche О Walken / Nordic Walken h / Woche О Laufen km / h h / Woche О Krafttraining h / Woche О h / Woche О h / Woche О h / Woche 8.1) Essen vor dem Sport Wann ist die letzte Mahlzeit vor dem Sport: О ½ h zuvor und kürzer О ½ - 1 h О 1-2 h О mehr als 2 h Was essen Sie meist vor dem Sport: Wann essen Sie die erste Mahlzeit nach dem Sport: О gleich anschließend О ½ - 1 h danach О 1-2 h danach О länger als 2 h danach Was essen Sie meist nach dem Sport: 9) Meine Haut ist 9.1) Mein Haar ist 9.2) Meine Nägel sind О fetig, unrein О empfindlich, neigt zu Ausschlägen О trocken О glanzlos, splissanfällig О schnel fetend О Ich habe Haarausfal.(mehr als 100 Haare pro Tag) О brüchig О haben weiße Flecken
4 10) Haben Sie häufig Mundtrockenheit - einen trockenen Mund? О ja О nein 11) Haben Sie Kopfschmerzen? О (1) Nie О (2) Selten О (3) Manchmal О (4) Häufig О (5) Sehr oft 11.1) Kennen Sie die Auslöser für Ihre Kopfschmerzen? О zu wenig getrunken О Alkohol О hormonell: kurz vor der Menstruation 12) Momentan fühle ich mich О (1) sehr wohl, ich bin glücklich und zufrieden О (2) gut О (3) befriedigend - normal О (4) eher schlecht, es könnte besser sein О (5) sehr schlecht, ich bin unglücklich und unzufrieden 13) Wenn ich Abends spät und viel esse О Habe ich am nächsten Tag mehr Appetit wie sonst. О Habe ich am nächsten Tag weniger Hungergefühl. О Bemerke ich am nächsten Tag keinen Unterschied in meinem Essverhalten. 14) Wenn ich frühstücke 15) Essgeschwindigkeit О Habe ich den ganzen Tag mehr Appetit wie sonst. О Habe ich tagsüber weniger Hungergefühl. О Bemerke ich keinen Unterschied in meinem Essverhalten. Ich esse meist 16) Wann ist Ihre Hauptmahlzeit? О Mitags О Abends О unterschiedlich 17) Mahlzeitenprofil О langsam О schnell Bitte kreuzen Sie an, wie oft Sie essen! Frühstück Vormittags Mittagessen Nachmittags Abendessen Später О О О О О О О jeden 2.Tag О jeden 2.Tag О jeden 2.Tag О jeden 2.Tag О jeden 2.Tag О jeden 2.Tag О seltener О seltener О seltener О seltener О seltener О seltener О nie О nie О nie О nie О nie О nie
5 18) Ich habe Heißhungerattacken auf О О wöchentlich О monatlich 19) Durchschnittlicher Verzehr von Lebensmitteln Häufigkeit Bitte kreuzen Sie an, wie häufig Sie welche Nahrungsmittel essen! Getreideprodukte / Kartoffeln Brot Müsli Vollkornprodukte Kartoffeln, Nudeln, Reis Milch / Milchprodukte Käse mind. 45 % Fett i.t. Magerkäse max. 35 % Fett i.t. Milch, Topfen, Joghurt 3,6% Fett Milch, Topfen, Joghurt 1% Fett Häufigkeit Fleisch / Wurst / Fisch Fleisch Fettreiche Wurst (Leberwurst, Salami, Speck, Bratwurst, ) Fettarme Wurstsorten (Putenbrust, Schinken, Krakauer, ) Fisch Obst / Gemüse Gemüse, Salat, Hülsenfrüchte Obst Fruchtsäfte 100 % Süßigkeiten / Kuchen / Snacks Süßigkeiten, Schokolade Kuchen, Kekse, Torten, Topfentascherl... Eis, Pudding, süße Speisen Salziges Knabbergebäck Fette / Woche / Woche ca. 1x pro Woche ca. 1x pro Woche pro Monat pro Monat Selten / nie Selten / nie Butter, Margarine Als Streichfett TL Zum Kochen pro Mahlzeit TL Öl Für den Salat pro Portion EL Zum Kochen pro Mahlzeit TL 20) Rund ums Essen: Bereiten Sie Ihre Mahlzeit selbst zu? O ja O nein O meistens, О andere (wer) Gehen Sie gerne einkaufen? О ja О nein Kochen Sie gerne? О ja О nein Ist das Kochen für Sie anstrengend? О ja О nein Nehmen Sie sich Zeit zum Essen? О ja О nein
6 21) Flüssigkeitszufuhr Was trinken Sie während dem Sport? Bitte geben Sie ungefähr an, wie häufig Sie trinken! z.b. Wasser 4 Gläser, Wein wöchentlich 5 Gläser, Häufigkeit wöchentlich monatlich Getränke Wasser Mineral Tee Kaffee Fruchtsäfte Limonaden, Cola Verdünnungssaft Wein / Bier Spirituosen 22) Essverhalten: Hatten Sie einmal eine Bulimie (Essbrechsucht)? O ja O nein Zeitraum von bis Hatten Sie einmal eine Anorexie (Magersucht)? O ja O nein Zeitraum von bis Hatten Sie einmal Essanfälle (Sie verschlingen unkontrolliert und schnell große Mengen)? O ja O nein Zeitraum von bis Haben Sie ein schlechtes Gewissen beim Essen? О (1) Nie О (2) Selten О (3) Manchmal О (4) Häufig О (5) Sehr oft Bei welchen Nahrungsmitteln haben Sie ein schlechtes Gewissen? О Obst, Gemüse О Brot, Nudeln, Kartofeln, Reis, Knödel, Müsli, О Milch und Milchprodukte О Käse О Wurst О Zucker, Süßigkeiten, Schoko, Kuchen, Kekse, Knabbergebäck О fetreiches Essen О Alkohol О süße Getränke
2. Wie viele Mahlzeiten essen Sie am Tag? Tragen Sie die Häufigkeiten ein!
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