Gesundheitsanalyse und Fragebogen

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1 Gesundheitsanalyse und Fragebogen Schön, dass Sie sich für eine Gesundheitsanalyse von CuoreVita entschieden haben. Sie haben die Wahl zwischen der Gesundheitsanalyse mit oder ohne Blutuntersuchung. Bei der Analyse ohne Blutuntersuchung stützen wir uns auf die Informationen, die wir aus dem folgenden Fragebogen von Ihnen erhalten. Bei einer Analyse mit Blutuntersuchung ziehen wir außerdem den Laborbericht hinzu und können die Empfehlung für Ihre Vitalstoffe noch genauer ableiten. Die Kosten für die Gesundheitsanalyse betragen mit und ohne Blutuntersuchung 110,- Euro. Ihre bevorzugte Zahlungsweise (Paypal oder Lastschrift) können Sie am Ende des Fragebogens auswählen. Zusätzliche Kosten für die Laboranalysen werden gesondert berechnet, Sie erhalten die Rechnung direkt vom Labor. Alle Fragen zu Ablauf und Kosten der Laboruntersuchungen klären wir gern mit Ihnen im persönlichen Gespräch. Das folgende Formular umfasst Fragen zu Ihrer Gesundheit, Ihrer Lebenssituation und Ihren Gewohnheiten. Nach Auswertung der Angaben aus dem Fragebogen und der Laborergebnisse erstellen wir für Sie eine individuelle Empfehlung für unsere HCK - Mikronährstoffmischungen sowie bei Bedarf für ergänzende natürliche Substanzen, die die Bereiche Darmsanierung, Entgiftung und Hormonbalance unterstützen. Bitte füllen Sie den Fragebogen sorgfältig aus. Je vollständiger die Informationen sind, die wir von Ihnen erhalten, desto genauer wird Ihre persönliche Gesundheitsanalyse. Für das Ausfüllen des Fragebogens benötigen Sie etwa 15 Minuten. Felder, die mit einem Sternchen (*) markiert sind, müssen ausgefüllt werden. CuoreVita Voltastr. 1 D Nürnberg Telefon: Telefax: info(at)cuorevita.de Internet: Vertretungsberechtigte Geschäftsführerin: Ilse Kravack Inhaltlicher Verantwortlicher gemäß 6 MDStV: Ilse Kravack Gesetzliche Berufsbezeichnung Fachapothekerin für Offizinpharmazie Gesellschaftsform: Einzellkauffrau Registergericht: Amtsgericht Nürnberg HRA: Umsatzsteuer-ID: DE BITTE SENDEN SIE UNS DEN AUSGEFÜLLTEN FRAGEBOGEN PER FAX AN

2 Seite 2 von 7 1. Adresse 2. Aktivität - Arbeitsplatz ANREDE* Herr Frau WIE LÄSST SICH IHRE BESCHÄFTIGUNGSSITUATION AM BESTEN BESCHREIBEN? VORNAME* NACHNAME* STRASSE, HAUSNR.* POSTLEITZAHL* ORT* ausschließlich sitzende oder liegende Lebensweise (z.b. alte oder gebrechliche Menschen). ausschließlich sitzende Tätigkeit (z.b. Büroangestellte, Feinmechaniker). ausschließlich sitzende Tätigkeit mit wenig oder keiner anstrengende Freizeitaktivität (z.b. Laboranten, Kraftfahrer, Studierende, Fließbandarbeiter). überwiegend gehende und stehende Arbeit (z.b. Hausfrauen, Verkäufer, Kellner, Mechaniker, Handwerker, Polizist). körperlich anstrengende berufliche Arbeit (z.b. Bauarbeiter, Landwirte, Waldarbeiter, Bergarbeiter, Leistungssportler). LAND* ADRESSE* TELEFON/HANDY* GEBURTSDATUM* BERUF* GRÖSSE (in cm)* GEWICHT (in kg)* BESTE ERREICHBARKEIT FÜR RÜCKFRAGEN* WANN vormittags nachmittags abends Telefon/Handy WIE 3. Sportliche Aktivitäten ICH TREIBE SPORT: 1 bis 3 Stunden / Woche 4 bis 7 Stunden / Woche mehr als 7 Stunden / Woche Leistungssport (ggf. bitte 3a. Zusatzfragen für LeistungssportlerInnen ausfüllen) ICH TREIBE KEINEN SPORT, BEWEGE MICH ABER REGELMÄSSIG Art der Bewegung:

3 Seite 3 von 7 3a. Zusatzfragen für LeistungssportlerInnen 4. Ernährungsgewohnheiten Ich trainiere Stunden täglich Ich trainiere Tage wöchentlich nie selten öfter täglich Art und Anzahl der Trainingspausen: Fleisch, Geflügel Familiärer Hintergrund Herz-Kreislauf- Erkrankungen, Bluthochdruck Herzinfarkt, Schlaganfall andere Fisch Wurst, Geräuchertes Krebserkrankungen Milchprodukte, Joghurt, Käse Verletzungen in den letzten Jahren, z.b. Muskeln, Bänder, Sehnen, Knochenbrüche, Herzbeschwerden etc. Obst, frische Obstsäfte Frische Salate, Rotkohl, Gemüse Sportliche und gesundheitliche Ziele, z.b. Wettkampf, Abnehmen, Gesundheit Vollkornprodukte Sind Sie zufrieden mit Ihrem Befinden? Was würden Sie gerne optimieren? Fast Food, Frittiertes Zucker, Süßwaren, zuckerhaltige Limonade, Süßstoff Alkoholische Getränke (Bier, Wein) Fühlen Sie sich anfällig bei Zeiten intensiven Trainings? z.b. Erkältung, Bänder, Sehnen, Muskeln etc. Wieviel Wasser trinken Sie pro Tag? Wie empfinden Sie Ihre Erholungsphasen beim Sport? zu kurz normal zu lang Gibt es spezielle Ernährungspläne oder Ernährungsaufzeichnungen nach denen Sie sich richten? weniger als 1 Liter Wieviel Kaffee trinken Sie pro Tag? Gar nicht 1-2 Liter 1-2 Tassen mehr als 2 Liter 3 Tassen und mehr Bitte zur Information anhängen. Nehmen Sie bereits Nahrungsergänzungsmittel? Wenn, welche?

4 Seite 4 von 7 5. Umweltbelastungen 6. Stress nie selten häufig immer Sind Sie am Wohnort/Arbeitsplatz starken Auto- und/oder Industrieabgasen ausgesetzt? Üben Sie eine Tätigkeit mit größerer Schadstoffbelastung (Insektizide, Pestizide, Schwermetalle, starke Dämpfe) aus? Arbeiten Sie mit Desinfektions- Reinigungs- oder Lösungsmittlen (Lacke, Farben, Parfüm)? Verwenden Sie häufig Kosmetika, Hautpflegeprodukte, Deos, Nagellack, Haarfärbemittel, etc. Arbeiten Sie täglich am Computer? Benutzen Sie häufig ein Handy? Wohnen oder arbeiten Sie im Bereich von Hochspannungsleitungen? Sind Sie häufig intensiver UV-Strahlung ausgesetzt? (Sonne, Solarium) Wird in Ihrem Umfeld geraucht? Können Sie gut einschlafen? Sind Sie beruflich oder privat starken psychischen Belastungen ausgesetzt? Fühlen Sie sich gestresst? Sind Sie guter Laune? Fühlen Sie sich fit und vital? Fühlen Sie sich in Ihrer Vitalität eingeschränkt? Sind Sie niedergeschlagen oder ängstlich? Werden Sie durch seelische Belastungen an normalen Tätigkeiten gehindert? Fühlen Sie sich antriebslos? Erinnern Sie sich an Ihre Träume? Rauchen Sie selbst? Haben Sie Amalgam-Füllungen? Haben Sie Amalgam-Füllungen entfernen lassen? Tragen Sie Piercings oder Tattoos?

5 Seite 5 von 7 7. Hormongleichgewicht (Frauen) 7. Hormongleichgewicht (Männer) Leiden Sie unter: Leiden Sie unter: trockener rissiger Haut / Schleimhaut Aphten Phimose Schmerzen beim Geschlechtsverkehr trockener rissiger Haut / Schleimhaut Aphten Phimose Schmerzen beim Geschlechtsverkehr Hitzewallungen Schlafstörungen depressiven Verstimmungen Hitzewallungen Antriebslosigkeit Antriebslosigkeit Schlafstörungen depressiven Verstimmungen Unerfüllter Kinderwunsch? Unerfüllter Kinderwunsch? Nehmen Sie Hormone, auch pflanzliche, ein? (Pille, Vaginalring, Hormonpflaster, Hormonspirale, Östrogene und / oder Gestagene als Hormonersatztherapie) Haben Sie Libidoprobleme? Wenn, welche? Haben Sie Menstruationsbeschwerden? Leiden Sie unter Blutungsstörungen? Leiden Sie unter Wechselhresbeschwerden? Wenn, nehmen Sie hierfür etwas ein? Sind Sie schwanger? Wenn, im welchem Monat? Stillen Sie? Menopause?

6 Seite 6 von 7 8. bestehende Diagnosen Teil 1 8. bestehende Diagnosen Teil 2 Leiden Sie unter Allergien oder Lebensmittelunverträglichkeiten WEITERE BESTEHENDE DIAGNOSEN Gluten Zitrusfrüchte Milch/Milchprodukte Blütenpollen / Heuschnupfen Früchte allgemein andere Akne Alzheimer / Demenz Arteriosklerose Zustand nach Herzinfarkt Herzschwäche Herzrhytmusstörungen Arthrose (Gelenkverschluss) HIV Hatten Sie im vergangenen Jahr Impfungen? Traten danach Probleme auf? Wurde eine Krebstherapie durchgeführt? (Schulmedizinisch abgeschlossen) vor kurzem selten häufig immer wiederkehrend (Bronchial-) Asthma Blutfett-Stoffwechselstörung Bluthochdruck Bronchitis Burnout-Syndrom Hyperaktivität Krebserkrankung (nicht schulmedizinisch abgeschlossen) altersbedingte Makula-Degeneration Migräne Multiple Sklerose (MS) Antibiotikatherapie nie selten häufig (fast) immer Chronisches Müdigkeitssyndrom (CFS) Darmerkrankungen Depression Neurodermitis chronische Niereninsuffizienz Osteoporose Verstopfung Diabetes mellitus (Typ 1) Paradontitis Durchfall Diabetes mellitus (Typ 2) Pakinsonsche Krankheit Blähungen Epilepsie Potenzprobleme (erektile Dysfunktion) häufige Erkältungskrankheiten Psoriasis Fibromyalgie (Sehnen-, Muskelschmerz) Schilddrüsenerkrankung (Überfunktion) Gastritis (chron. Helicobacter-pylori Infektion) Schilddrüsenerkrankung (Unterfunktion) Haarausfall, brüchige Nägel Schilddrüsen-Autoimmunerkrankungen (Hashimoto, Basedow) Herpes (Zoster) Tinnitus (Ohrengerüusche) Hepatitis C Zöliakie

7 Seite 7 von 7 9. Medikamente 11. Zahlungsweise BITTE KREUZEN SIE AN, WELCHE MEDIKAMENTE SIE REGELMÄSSIG EINNEHMEN: ICH WÄHLE DEN WEG * Lipidsenker Antidiabetika bzw. Insulin Antiadiposita, Mittel zur Gewichtsreduktion Gichtmittel CuorePrevent ohne Laborempfehlungen Beratungshonorar 110,00 CuorePreventPlus mit Laborempfehlungen Beratungshonorar 110,00 Antihypertonika, Blutdruck senkende Mittel Tuberkulosemittel Diuretika, Mittel zur Wasserausscheidung Parkinsonmittel BEZAHLUNG PER LASTSCHRIFT Name: Ich nehme andere, hier nicht aufgeführte Medikamente und/oder Nahrungsergänzungsmittel Kontonummer: Bankleitzahl: Wenn, welche? Könnte eine Stärkung des Immunsystems für Sie negative Folgen haben? (Transplantation, Einnahme von Immunsuppressiva) 10. Bekannte Laborwerte und Bemerkungen UNSERE BANKVERBINDUNG: Dt. Apotheker-und Ärztebank Für Auslandüberweisungen: BLZ IBAN DE Kontonr BIC (Swift Code) DAAEDEDD WIE SIND SIE AUF UNS AUFMERKSAM GEWORDEN? * BITTE KEINE WERTE VERWENDEN, DIE ÄLTER ALS 6 MONATE SIND! Haben Sie die AGBs gelesen und akzeptiert * (Die AGBs finden Sie auf Gibt es familiär gehäuft auftretende Erkrankungen, bekannte genetische Veranlagungen oder ausgeheilte / austherapierte Erkrankungen? Wenn, welche? Felder, die mit einem Sternchen (*) markiert sind, müssen ausgefüllt werden. Hinweis auf Datenschutz: Die Daten werden streng vertraulich behandelt. Sie dienen ausschließlich zur Ermittlung Ihres persönlichen Mikronährstoffsbedarfs, der computergeschützt ausgewertet wird. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben. HABEN SIE ABSCHLIESSENDE BEMERKUNGEN? BITTE SENDEN SIE UNS DEN AUSGEFÜLLTEN FRAGEBOGEN PER FAX AN