ANAMNESEBOGEN OSTEOPATHISCHE BEHANDLUNG
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- Benedikt Kohl
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1 ANAMNESEBOGEN OSTEOPATHISCHE BEHANDLUNG Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Wir sind ein Team von Osteopathen und freuen uns, Sie bald persönlich kennen zu lernen. Für weitere Informationen besuchen Sie bitte die Webseite: Um Sie ganzheitlich behandeln zu können, benötigen wir Informationen über Ihren Gesundheitszustand. Wir wären Ihnen dankbar, wenn Sie die folgenden Fragen beantworten. Falls Sie Fragen beim Ausfüllen des Formulars haben, stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Drucken Sie das ausgefüllte Formular bitte aus und bringen es zum ersten Termin mit. Bitte bringen Sie aktuelle Berichte, Röntgenbilder und MRI zur ersten Behandlung mit. Herzlichen Dank Ihr Osteopathie Kreuzplatz-Team PATIENTENINFORMATIONEN Name: Vorname: weibl.: männl.: Geb. Datum: Beruf: Familienstand: Kinder: Wegen welchen Beschwerden wünschen Sie eine osteopathische Behandlung? Physiotherapie Kreuzplatz AG Zeltweg 67 CH 8032 Zürich T E info@physiokreuzplatz.ch 1
2 NACHFOLGEND WERDEN DIE VERSCHIEDENEN KÖRPERREGIONEN NACH BESCHWERDEN ABGEFRAGT. BITTE BEANTWORTEN SIE WIE FOLGT: 1 NEIN/NIE 2 LEICHT/GELEGENTLICH 3 STÄRKER/HÄUFIG 4 AUSGEPRÄGT/STÄNDIG/ SEHR OFT KOPF KOPFSCHMERZEN WENN JA, WO: OHR SCHWERHÖRIGKEIT OHRGERÄUSCHE DREHSCHWINDEL GLEICHGEWICHTSSTÖRUNGEN AUGEN KURZSICHTIGKEIT WEITSICHTIGKEIT ANDERE SEHSTÖRUNGEN: KIEFER/ZÄHNE ZAHNPRESSEN KNIRSCHEN WEITERE BESCHWERDEN: HATTEN SIE ZAHNOPERATIONEN? (WENN JA, WELCHE?) HATTEN/HABEN SIE OPERATIONEN, VERLETZUNGEN ODER ERKRANKUNGEN IN DER KOPFREGION? (WELCHE/WANN?) Physiotherapie Kreuzplatz AG Zeltweg 67 CH 8032 Zürich T E info@physiokreuzplatz.ch 2
3 HALSWIRBELSÄULE SCHMERZEN AUSSTRAHLUNGEN IN DIE ARME/HÄNDE SENSIBILITÄTSSTÖRUNGEN IN ARMEN/HÄNDEN PROBLEME BEIM SCHLUCKEN HEISERKEIT HATTEN/HABEN SIE OPERATIONEN, VERLETZUNGEN ODER ERKRANKUNGEN IN DEN BEREICHEN HALSWIRBELSÄULE, SCHILDDRÜSE, KEHLKOPF ODER RACHEN? (WELCHE, WANN?) BRUSTWIRBELSÄULE/BRUSTKORB/HERZ/LUNGE SCHMERZEN ZWISCHEN DEN SCHULTERBLÄTTERN ENGEGEFÜHL/DRUCK AUF DER BRUST HERZPROBLEME PROBLEME/SCHMERZEN BEIM ATMEN LUFTNOT IN RUHE, NACHTS LUFTNOT BEI ANSTRENGUNG ASTHMA/ALLERGIE HUSTEN AUSWURF HATTEN/HABEN SIE OPERATIONEN, VERLETZUNGEN ODER ERKRANKUNGEN IN DEN BEREICHEN BRUSTWIRBELSÄULE, THORAX, LUNGE, HERZ? (WELCHE, WANN?) Physiotherapie Kreuzplatz AG Zeltweg 67 CH 8032 Zürich T E info@physiokreuzplatz.ch 3
4 LENDENWIRBELSÄULE SCHMERZEN AUSSTRAHLUNGEN INS GESÄSS/IN DIE BEINE SENSIBILITÄTSSTÖRUNGEN IN DEN BEINEN HATTEN/HABEN SIE OPERATIONEN, VERLETZUNGEN, ERKRANKUNGEN IM BEREICH DER LENDENWIRBELSÄULE? (WELCHE, WANN?) EXTREMITÄTEN/ALLGEMEIN SCHULTERPROBLEME ELLBOGENPROBLEME HANDPROBLEME HÜFTPROBLEME KNIEPROBLEME FUSSPROBLEME MUSKELVERSPANNUNGEN, KRÄMPFE ALLGEMEINE STEIFIGKEIT ALLGEMEINE GELENKSCHMERZEN KRAMPFADERN HATTEN/HABEN SIE OPERATIONEN, VERLETZUNGEN, ERKRANKUNGEN IM BEREICH DER EXTREMITÄTEN? (WELCHE, WANN?) Physiotherapie Kreuzplatz AG Zeltweg 67 CH 8032 Zürich T E info@physiokreuzplatz.ch 4
5 BAUCH BAUCHKRÄMPFE BLÄHNEIGUNG VÖLLEGEFÜHL/ÜBELKEIT AUFSTOSSEN/SODBRENNEN DRUCKGEFÜHL IM OBERBAUCH DURCHFALL VERSTOPFUNG STUHL WEICH/UNGEFORMT STUHL HART SCHWARZER STUHL ORGANSENKUNG (Z.B. BLASE) HÄMORRHOIDEN HATTEN/HABEN SIE OPERATIONEN, VERLETZUNGEN, ERKRANKUNGEN IM BEREICH DES BAUCHRAUMES? (WELCHE, WANN?) UNTERLEIB BLASE/PROSTATABESCHWERDEN HÄUFIGER HARNDRANG WENIG/DUNKLER URIN HARNINKONTINENZ Physiotherapie Kreuzplatz AG Zeltweg 67 CH 8032 Zürich T E info@physiokreuzplatz.ch 5
6 FRAUENHEILKUNDE ABWEICHUNGEN IM MENSTRUATIONSZYKLUS (STARK/SCHWACH/UNREGELMÄSSIG/SCHMERZEN) SCHMERZEN BEIM GESCHLECHTSVERKEHR ZYSTENBILDUNGEN EINNAHME VON HORMONEN HATTEN SIE SCHWANGERSCHAFTEN, ENTBINDUNGEN, SCHWANGERSCHAFTSABBRÜCHE? (WELCHE, WANN?) HATTEN/HABEN SIE OPERATIONEN, VERLETZUNGEN, ERKRANKUNGEN IM BEREICH DES UNTERLEIBES, Z.B. BLASE, PROSTATA, GEBÄRMUTTER, LEISTE ETC.? (WELCHE, WANN?) Physiotherapie Kreuzplatz AG Zeltweg 67 CH 8032 Zürich T E info@physiokreuzplatz.ch 6
7 SIND GRUND- BZW. VORERKRANKUNGEN BEKANNT? BLUTHOCHDRUCK ZUCKERKRANKHEIT HERZKRANKHEITEN SCHLAGANFALL SCHILDDRÜSENUNTER-/ÜBERFUNKTION OSTEOPOROSE CHOLESTERIN ZU HOCH GICHT MAGEN-DARM-ERKRANKUNGEN NIERENERKRANKUNGEN LUNGENERKRANKUNGEN BÖSARTIGE ERKRANKUNGEN RHEUMA ANSTECKENDE KRANKHEITEN ALLGEMEIN ALLGEMEINE ABGESCHLAGENHEIT DURST VERMINDERT/VERMEHRT NÄCHTLICHE SCHWEISSAUSBRÜCHE SCHLAFSTÖRUNGEN APPETIT VERMINDERT UNGEWOLLTE ZU-/ABNAHME KAFFEE ALKOHOL RAUCHEN SPORT Physiotherapie Kreuzplatz AG Zeltweg 67 CH 8032 Zürich T E info@physiokreuzplatz.ch 7
8 MEDIKAMENTE WELCHE MEDIKAMENTE NEHMEN SIE AKTUELL EIN UND WOFÜR? HABEN SIE ÜBER EINEN LÄNGEREN ZEITRAUM STARKE MEDIKAMENTE EINGENOMMEN UND WARUM? (Z.B. CORTISON?) Physiotherapie Kreuzplatz AG Zeltweg 67 CH 8032 Zürich T E info@physiokreuzplatz.ch 8
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