Fallbeispiele aus der Praxis

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1 INSTITUT FÜR ROENTGENDIAGNOSTIK UND KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I Schnittbildtechniken in der Thoraxdiagnostik Fallbeispiele aus der Praxis H. Wobser / J. Braun

2 Fallbericht jähriger Patient vom Hausarzt notfallmäßig eingewiesen mit akutem, atemabhängigen Thoraxschmerz mit Ausstrahlung in linke Schulter akuter Dyspnoe und Schwindel Schmerzen im Bereich der linken Kniekehle Vorerkrankung: pulmonal und hepatisch metast. Rektumcarcinom mit Z.n. ant. Rektumresektion (pt3 pn1 M1 G2)

3 klinische Untersuchung: 3 RR 98/72 mmhg, HF 126/min, Temp. 37,7 C, Sauerstoffsättigung 97% bei unter 2l O 2 /min Cor und Pulmo unauffällig Diskretes US-Ödem li, druckschmerzhafte Kniekehle

4 klinische Untersuchung: 4 RR 98/72 mmhg, HF 126/min, Temp. 37,7 C, Sauerstoffsättigung 97% bei unter 2l O 2 /min Cor und Pulmo unauffällig Diskretes US-Ödem li, druckschmerzhafte Kniekehle Diagnostik: Labor abgenommen BGA EKG

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6 klinische Untersuchung: 6 RR 98/72 mmhg, HF 126/min, Temp. 37,7 C, Sauerstoffsättigung 97% bei unter 2l O 2 /min Cor und Pulmo unauffällig Diskretes US-Ödem li, druckschmerzhafte Kniekehle Diagnostik: Labor : BGA EKG BB und Diff-BB unauffällig CRP 33,8 mg/l Trop I 2,1 ng/l D-Dimere 2616 µg/l V.a. Lungenembolie bei TVT links

7 CT-Angio (Spiral-CT) 7

8 Mehrschicht-Spiral-CT (MSCT) 8 Seit der Einführung der Spiral-CT und der Weiterentwicklung zu den Multislice- Scannern hat sich der diagnostische Algorithmus gewandelt Der gesamte Thorax wird in submillimeter Kollimation gescannt - 94 % der subsegmentalen Arterien sind auswertbar (1) Arterien fünfter Ordnung: 74% Arterien sechster Ordnung: 35% Detektion der segmentalen und subsegmentalen Embolien wird signifikant gesteigert (2,3) (1) Ghaye et al. Radiology 2001; (2) Schoepf et al. Radiology 2002; (3) Patel et al. Radiology 2003

9 1 - Zeiler vs Zeiler

10 10 Indirekte Zeichen einer LE: Lungeninfarkt

11 Röntgenzeichen 11 Finger-Knöchel-Zeichen: Ballonierte Hilusarterie mit Kalibersprung Hampton-Humps: periphere keilförmige oder ovale Flächenschatten entspr. hämorrhagischen Infarkten Plattenatelektasen Pleuraergüsse Reflektorischer Zwerchfellhochstand Zeichen der Rechtsherzbelastung unspezifisch aus: Lange, Radiologische Diagnostik der Thoraxerkrankungen Weitere bildgebende Diagnostik erforderlich

12 Indirekte Zeichen einer LE: Rechtsherzbelastung Haupttodesursache innerhalb der ersten 30 Tage Einschätzung ist in der CT möglich RV-Diameter/LV-Diameter > 0,9 erhöhte Komplikations- und Mortalitätsrate (4) 12 (4) Schöpf et al. Circulation 2004

13 Kriterien der rechtsventrikulären Dysfunktion: 13 dilatierter hypokinetischer rechter Ventrikel paradoxe Septumbewegung Trikuspidalinsuffizienz

14 Erfassung wichtiger Differentialdiagnosen 14 Bei 42/78 Patienten (53,8%) ohne Nachweis einer LE in der CTA zeigten sich die Ursachen für die Symptome der Patienten in der CT (5) (5) Garg et al. AJR 1999

15 Diagnostik der Venenthrombose mittels kombinierter CT-Venographie 15 Mit der MSCT können durch eine einmalige KM- Injektion ebenfalls die Becken- und tiefen Beinvenen bzw. das infradiaphragmale Venensystem abgeklärt werden

16 Therapie 16 Hämodynamisch und respiratorisch stabil PTT- wirksame Heparinisierung im Verlauf Umsetzen auf niedermolekulares Heparin 4 Monate später Hb-wirksame obere GI-Blutung bei Ulcus duodeni Beendigung der Antikoagulation

17 17 Take Home Message V.a. auf Lungenembolie CTA der Pumonalarterien mit MSCT